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黎安初级中学辍学生家访情况记录表
学生姓名
学籍号
性别
出生年月
家长姓名
与学生关系
家庭住址
班主任姓名
辍学时间
辍学时间原因
辍学后去向
该生在校
简要情况
动员
学生
复学
第
情况
教师签字：
年
月
日
学生
一
家长
次
的反
家
映
家长签字：
年
月
日
访
政教
处意
见
政教处主任签字：
教务主任签字：
年
月
日
动员
学生
复学
第
情况
教师签字：
年
月
日
学生
二
家长
次
的反
家
映
家长签字：
年
月
日
访
政教
处意
见
.
动员
学生
复学
情况
学生
第 家长
三 的反
次 映
家
访
校务
会意
见
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