退费委托说明
因本人无法前往速通营业厅办理清户退费业务，现委托________（身份证号：【 】）代替本人前来办理速通卡注销退费业务。请贵司将本人名下速通卡内剩余金额退款至_______的下述银行卡中，贵司将速通卡余额退款至下述银行账户，视为贵司已经完成退款。本人同意并确认，以下各项信息内容真实、有效，因下述银行账户信息不一致或错误造成的一切后果由开户人本人自行承担，与速通无关。
本人指定的收取退款的银行账户信息如下：
银行卡开户人：
银行卡开户行（具体到支行）：
银行卡开户账号：
特此说明。
开户人签字：
日期：
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