督查整改意见.docx

1
骨科 ;
病历：
出院病历未及时完成上交
临床路径单未放入病历中
缺疑难病历讨论记录
病程记录中未体现医嘱变化情况， 不完整， 特别是中
医药变化情况。
化验单粘贴不规范
上级医师查房中中医的理法方药分析不够。
化验结果异常值记录，分析及对症处理方案不完善
护理 ;
资料准备欠完整， 装盒不够规范， 首次病程记录应从
望闻问切着手。
优势病种的护理常规有资料，但未掌握
常见病的护理常规及健康指导，不熟悉。
护士长查房反馈情况无记录
各种登记记录未详细。
整改意见 ;
. 进一步完善资料
2
. 整理好各种资料，资料准备好后，及时打印出来，归
档
.医师掌握本科的常见病，优势病种，和临床路径，掌
握优势病种，和临床路径，管理指南中的常用方剂，
.掌握中医基本知识理论，和规范操作，积极参加医院
的中医知识学习和培训。熟练掌握本科室的特色资治疗
操作规范。
.对各种记录要详细，及时，完整。
.进一步规范病历的书写，突出中医特色，制定出来的
优势病种和临床路径要运用到病历中。
.加强科内学和氛围。
.端正创建工作态度，消除消极情绪，积极做好本职工
作和创建工作。
.及时完成病历，
.制定好围手术期的中医干预诊疗方案
外二科
病历：
. 出院病历未及时完成上交
.临床路径单未放入病历中
.缺疑难病历讨论记录
.病程记录中未体现医嘱变化情况，不完整，特别是中
医药变化情况。
.化验单粘贴不规范
.上级医师查房中中医的理法方药分析不够。
.化验结果异常值记录，分析及对症处理方案不完善
.首次病程记录中中医诊断不明确，诊疗计划中未体现
中医药诊疗方案。
.医嘱中，未辩证使用，病程记录中未予辩证分析，理
法方药，
护理 ;
.资料准备欠完整，装盒不够规范，首次病程记录应从
望闻问切着手。
.优势病种的护理常规有资料，但未掌握
3
.常见病的护理常规及健康指导，不熟悉。
.护士长查房反馈情况无记录
.各种登记记录未详细。
.科内学录中中医术语运用较少。
整改意见 ;
.加强力度，进一步完善资料
.整理好各种资料，资料准备好后，及时打印出来，归
档
.医师掌握本科的常见病，优势病种，和临床路径，掌
握优势病种，和临床路径，管理指南中的常用方剂，
.掌握中医基本知识理论，和规范操作，积极参加医院
的中医知识学习和培训。熟练掌握本科室的特色资治疗
操作规范。
.对各种记录要详细，及时，完整。
.进一步规范病历的书写，突出中医特色，制定出来的 优势病种和临床路径要运用到病历中。
5
.加强科内学和氛围。
.端正创建工作态度，消除消极情绪，积极做好本职工 作和创建工作。
.及时完成病历，
.制定好围手术期的中医干预诊疗方案
妇产科
病历：
. 临床路径单未放入病历中
.缺疑难病历讨论记录不完善
.病程记录中未体现医嘱变化情况，不完整，特别是中
医药变化情况。
.化验结果异常值记录，分析及对症处理方案不完善
.上级医师查房中未予辩证分析，理法方药，
护理 ;
. 资料准备欠完整，装盒不够规范，首次病程记录应从
望闻问切着手。
.优势病种的护理常规有资料，但未掌握
5
.常见病的护理常规及健康指导，不熟悉。
.护士长查房反馈情况无记录
.各种登记记录未详细。
.科内学录中有中医术语运用， 在其他护理记录
中无记录
.出院指导欠完整。
整改意见 ;
.进一步完善资料
.整理好各种资料，资料准备好后，及时打印出来，归
6
档
.医师掌握本科的常见病，优势病种，和临床路径，掌 握优势病种，和临床路径，管理指南中的常用方剂，
.掌握中医基本知识理论，和规范操作，积极参加医院 的中医知识学习和培训。熟练掌握本科室的特色治疗操 作规范。
.对各种记录要详细，及时，完整。
.进一步规范病历的书写，突出中医特色，制定出来的 优势病种和临床路径要运用到病历中。
.加强科内学和氛围。
.端正创建工作态度，消除消极情绪，积极做好本职工 作和创建工作。
.制定好围手术期的中医干预诊疗方案
7
8
内科
病历：
. 出院病历未及时完成上交
.临床路径单未放入病历中
.缺疑难病历讨论记录
.上级医师查房中中医的理法方药分析不够