不予受理告知书
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你单位于 年 月 日向我中心申请医疗机构医疗保障定点管理业务。经审查，因存在下列情形，我中心决定不予受理。
□以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的。
□基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的。
□未依法履行行政处罚责任的。
□以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的。
□因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的。
□因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的。
□法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的。
□法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的。
□法律法规规定的其他不予受理的情形： 。
（业务专用章）
年 月 日
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受送达人
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签 收 人
签名： 年 月 日
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