宾阳县宏宇建材质量检测有限责任公司
混凝土试块抗折强度试验委托单
受控编号：BYHY/WT-14NO：
到 样 日 期
年 月 日
委 托 单 位
工 程 名 称
工 程 地 址
检 验 性 质
普通送检口 见证送检口
生产工艺
现场搅拌砼口、商品砼(厂家)口：
样
品
信
息
工 程 部 位
成型
日期
强度
等级
抗折
强度
养护条件
样品
状态
样品
编号
C
MPa
标准 口 同条件口
天
℃
C
MPa
标准 口 同条件口
天
℃
C
MPa
标准 口 同条件口
天
℃
检 验 依 据
GB/T 50081-2002
样品处理
退样□ 不退样□
样品数量
共 组
取样人
取样证号
电话号码
见证单位
见证人
见证证号
电话号码
送样人(签名)
业务受理员(签名)
公司评审意见
样品符合检验要求 □ 样品不符合检验要求 □
需要说明：
检验费
金额（大写） 仟 佰 拾 元
收款人：
备 注
说 明：
1、本表一式二份，一份本公司留存，一份交委托单位，委托单位凭此单领取试验报告。
2、委托单位确认检验项目、检验依据，保证提供的样品和资料的真实性。见证人确认见证检验样品的取样、送检的真实性。
3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。
4、本单位地址：宾阳县宾州镇宾横公路冲锋岭石油公司内业务受理电话：0771-8280143﹑8280147 邮编：530400
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