养老服务问卷调查示例.docx

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AA
附 录 A
（资料性附录）
问卷调查示例
养老服务标准实施情况与效益评价调查问卷（服务组织版）示例
以下标准实施情况与效益评价调查问卷模板适用于向养老服务相关的组织机构调查所评价标准对
服务组织机构的影响，调查问卷模板如下。
养老服务标准实施情况与效益评价调查问卷（服务组织版）
贵公司（机构 / 组织）：
您好！ 首先非常感谢您在百忙之中， 抽出宝贵的时间完成此次调查，提供有效的效益数据， 我们对
您所付出的辛勤劳动表示最诚挚的谢意。
为更好的发挥标准在养老服务工作中的技术支撑作用， 现组织开展 XXXXXXX（标准编号及标准名称）
实施效果评价工作。 此次调查是面向全省养老服务组织和机构开展的一次基础性调研， 目的是通过收集
各单位的相关实际情况，整理分析该标准实施后对养老服务产业发展的影响程度，为 XXXXXXX（标准编
号及标准名称）标准实施效果评价工作提供必要的信息支撑。
本问卷除个别问题项是常规选择题， 其他问题项均为填空题， 同时问卷中所有问题均仅限于 XXXXXXX
（标准编号及标准名称）涉及的服务项目，包括： （问卷中统
称为“该服务项目”），请各单位依据实际情况填写。
第一部分：服务组织基本情况调查
贵单位的性质是？ [ 单选题 ]
○盈利性组织
○非盈利性组织
2.
贵单位的员工规模是？ [ 单选题 ]
○ 20 人以下
○ 20~50 人
○ 50~80 人
○ 80 人以上
3.
贵单位能同时服务老人的规模是？
[ 单选题]
○ 30 人以下
○ 30~150 人
○ 150~300 人
○ 300 人以上
4.
贵单位的注册资本是？ [ 填空题 ]
_________________________________
第二部分：服务组织标准执行情况
5.
贵单位的该服务项目是否按照
XXXXXXX（标准编号及标准名称）的规定执行？
[ 单选题 ][
必答题 ]
○ 是
○ 否
6.
贵单位未应用该项标准的原因是什么？
[ 填空题 ] [ 第 2题回答否的需要填写
]
_________________________________
贵单位是否有配套发布该项标准的实施方案，并在单位内部实施？
○ 是 ○ 否
贵单位是否公开发布该项标准的实施文件或口头通知该项标准的实施落实工作？
○ 是 ○ 否
9. 贵单位是否组织服务人员学习过该项标准？ [ 单选题 ] [ 第 2题回答是的需要填写 ]
○ 是 ○ 否
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贵单位是否有配套该标准的企业标准？
○ 是 ○ 否
11. 贵单位在员工考核中，能够有效应用该标准的服务人员占比是多少？ [ 填空题 ] [ 第 2题回答是的需
要填写 ]
_________