山东省住院病历质量评价标准.doc

山东省住院病历质量评价标准(试行) 山东省卫生厅二〇〇九年八月二十六日说明一、本评价标准仅用于对医疗机构的住院病历质量评价,包括对环节和终末病历质量评价( 对单份病历质量进行评价时使用一至十一部分评价标准,第十二部分“病案管理质量”只作为医院整体病历质量评分时的扣分项)。二、对环节病历质量进行评价时, 按评价标准查找病历中存在的缺陷, 但不评定病历等级。可先确定统一的病历抽取时间点再进行评价,例如:抽查手术患者手术后三天、非手术患者入院后五天的病历。三、对终末病历质量进行评价时: (一)总分为 800 分,单项否决项目(评分表上“*”号注明)直接评为乙级病历或丙级病历,乙级病历每项减 80 分,丙级病历每项扣 240 分,扣完为止。(二)其他项目按照评分标准进行评分。(三) 对每一项目扣分采取累加的计分办法, 最高不超过本书写项目的标准分值。如病案首页部分, 标准分值为80 分,在病案首页部分内的扣分累计最高可达 80 分。(四) 对复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的可加 24~ 40 分。(五)病历等级根据所得分数划分确定: ≥ 720 分为甲级病历;< 720 分、≥ 560 分为乙级病历;< 560 分为丙级病历。山东省住院病历质量检查评分标准( 共计 800 分) 一、病案首页项目分值病历质量标准检查缺陷内容扣分一病案首页 80 分 1. 完整、正确、规范填写病历首页。 2. 经治医师于患者出院或死亡后 24 小时内完成。* 首页医疗信息未填写乙级病历扣 80分缺科主任或副主任医师以上人员签名 3 缺主治医师或住院医师签名 2 未填写:入院诊断\ 出院诊断\ 药物过敏\ 院内感染\ 病理诊断\ 手术操作\ 血型 2/ 项其他应填写项目未填写或上述项目填写不规范 1/项血型书写错误 5 未在患者出院或死亡后 24 小时内完成首页填写 3 二、入院记录项目分值病历质量标准检查缺陷内容扣分二入院记录 80分 1. 入院记录在患者入院 24小时内由具有执业医师资格的住院医师完成。书写格式符合要求。 2. 一般项目书写齐全,符合要求。 3. 主诉简明扼要、准确, 用主要症状+ 体征+ 时间, 能推断出第一诊断。 4. 现病史应与主诉一致; 内容全面、真实、完整、* 缺入院记录(实习或试用期等未取得执业医师资格人员代写视为缺如) 丙级病历扣 240 分未在患者入院 24 小时内完成入院记录 5 未按规定书写再次或多次入院记录 1 未写明或写错第 X 次入院记录 1 书写格式不符合要求 2 一般项目填写不全或不符合要求 1/ 项* 缺主诉 80 主诉描述有缺陷或以诊断代主诉 2 系统,能反应本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。 5. 两次或多次入院的记录, 现病史中要求对本次入院前两次住院有关诊疗经过进行小结。 6.. 既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐全,书写符合要求。 7. 体格检查项目齐全。按要求全面、系统的进行检查记录。应详细描述阳性体征及重要的阴性体征。 8. 有专科检查或重点检查。 9. 入院不足 24 小时出院或死亡的, 书写 24 小时内入出院记录或 24 小时内入院死亡记录。 10. 辅助检查:抄写准确,符合要求。 11. 初步诊断确切、全面、主次分明。 12. 表格式病历填写要全面完整。* 缺现病史 80 主诉与现病史不符合 2 现病史有下列某一方面记录不清:发病诱因\ 主要症状特点及其发展变化情况\ 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料\ 发病后诊治情况\ 睡眠和饮食等一般情况 2/项两次或多次入院记录缺历次住院诊疗小结 2 缺既往史 5 既往史有缺项或某项记录不详 1/项既往史中与主要诊断和鉴别诊断相关的内容有重要缺陷 1 缺个人史 5 个人史中与主要诊断和鉴别诊断相关的内容有重要缺陷 1 缺月经婚育史 5 月经婚育史中与主要诊断和鉴别诊断相关的内容有重要缺陷 1 缺家族史 5 家族史中与主要诊断和鉴别诊断相关的内容有重要缺陷 1 * 缺体格检查乙级病历扣 80分生命体征有空项 1/项体格检查遗漏主要阳性体征 5/项体格检查缺有鉴别意义的阴性体征\ 顺序颠倒\ 记录不规范 1/项需写专科检查的病历缺专科情况 5 专科情况记录有缺陷 1 辅助检查缺项(无标题或内容) 1/ 项辅助检查格式不规范 1 * 缺初步诊断 80 初步诊断书写有缺陷 1/项缺书写医师签名 3 24 小时入出院(死亡)记录无上级医师审阅修改签名 2 入院记录后缺患者或家属签署的“所述内容记录属实”签字及日期 10 三、病程记录项目分值病历质量标准检查缺陷内容扣分三病程记录 280 分 1. 首次病程记应在患者入院8 小时内由住院医师完成。记录时间要具体到分钟, 并标明首次病程记录字样。内容包括病例特点、初步诊