瘢痕挛缩临床路径治疗记录登记表.docx

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日7-15天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3天
主
要
诊
疗
工
作
询问病史及体格检查
完成病历书写
开化验单及相关检查单
上级医师查房与术前评估
上级医师查房
继续进行相关检查
根据化验和相关检查结果，对患者的手术风险进行评估
必要时请相关科室会诊
根据病史、体检、平片、CT/MRI等，行术前讨论，确定手术方案
完成术前准备与术前评估
完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写
签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书
向患者及家属交待病情及围手术期注意事项
重
点
医
嘱
长期医嘱：
烧伤与修复重建外科护理常规
二级护理
饮食
患者既往基础用药
临时医嘱：
血常规、尿常规、大便常规
凝血功能
感染性疾病筛查
肝肾功能、电解质、血糖
胸片、心电图
瘢痕部位平片、CT/MRI（必要时）
肺功能、超声心动（根据患者情况选择）
长期医嘱：
烧伤与修复重建外科护理常规
二级护理
饮食
患者既往基础用药
临时医嘱：
请相关科室会诊
临时医嘱：
术前医嘱：常规准备明日在
全麻下行
◎瘢痕挛缩切除松解修复术
术前禁食水
抗菌药物皮试
配血
一次性导尿包
备皮
主要
护理
工作
入院宣教：介绍病房环境、设施和设备
入院护理评估
宣教
观察患者病情变化
心理和生活护理
宣教、备皮等术前准备
提醒患者明晨禁水、禁食
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第4-5天
（手术日）
住院第5-6天
（术后第1天）
住院第6-7天
（术后第2天）
主
要
诊
疗
工
作
手术
术者完成手术记录
完成术后病程
上级医师查房
注意皮片皮瓣颜色变化
向患者及家属交代病情及术后注意事项
上级医师查房，注意术后病情变化
完成病历书写
注意外层敷料渗出情况
注意观察体温
注意皮片皮瓣颜色变化
上级医师查房
完成常规病历书写
根据外层敷料渗出情况，明确是否更换外层敷料
注意观察体温
注意皮片皮瓣颜色变化
注意伤口情况
重
点
医
嘱
长期医嘱：
麻醉后护理常规
全麻术后护理常规
一级护理
明日饮食
避免手术部位受压
伤口引流记量
留置尿管
预防性应用抗菌药物
维生素（根据病情）
止血药物（根据病情）
血管营养药物（根据病情）
临时医嘱：
心电血压、血氧监护
吸氧
补液
其他特殊医嘱
长期医嘱：
麻醉后护理常规
瘢痕挛缩术后护理常规
一级护理
饮食
伤口引流记量
留置尿管
抗菌药物
血管营养药物（根据病情）
止血药物（根据病情）
扩血管药物（根据病情）
消炎止痛药物