门诊急诊留观病历书写.ppt

门诊急诊留观病历书写
门诊病历
内容及要求
1、封面填写完整（提议医院名称大写）
2、门诊病历统计应该由接诊医师在患者就诊时完成
3、首诊与复诊书写要求不一样, 初诊患者 病史及体格检验要求比较全方面, 方便复诊时参考
4、复诊时诊疗无改变者, 无须再写诊疗, 诊疗有改变着应再写诊疗
5、文字通顺, 字迹清楚, 不随意涂改
（一）初诊格式
XX科 年 月 日
主诉:
现病史:
既往史、个人史、家族史等（要求统计与此次发病相关 病史或其她有意义 病史）
体格检验（关键阳性体征及有意义 阴性体征）
辅助检验结果:
初步诊疗:
处理及提议:
医师署名:
（一）初诊格式
不要求标明“主诉”、“现病史”、“既往史”等字样;
辅助检验结果不要求写具体内容, 可只写结论或诊疗;
“处理与提议”栏, 提议: 除写明“随诊”外, 尽可能写明什么时候、什么情况下随诊
避免“定时复查”, 要写明何时复查
（二）复诊格式
XX科 年 月 日
病史: （1）上次诊治后 情况。
（2）上次提议检验 结果
余要求基础同初诊
能够更改或补充诊疗
署名一定要清楚
急诊（留观）病历
急诊病历要求
必需是专用病历本
封面填写清楚、完整、清楚, 必需时分诊护士帮助完成
分诊与就诊时间及统计要具体到X年X月X日X时X分
三无患者一定要统计护送者具体情况
急诊病历内容
包含病历封面、三测单、病案单、处方单、护理统计单、辅助检验结果黏贴单（统一为16开本）
急诊病历统计分为初诊病历和复诊病历统计
内容基础同门诊病历
急诊病历内容
抢救统计、死亡统计严格按《病历书写规范》 要求书写
急诊病历本去向:
①自行保管, 复诊时可反复使用;
②留院观察者, 能够此作留观统计; 如需住院者必需交病房医生参考;
③患者死亡, 病历一律留急诊科保留, 不得外借及私自带出。
留观病历书写要求
标准: 科学严谨, 立刻正确
1、急诊病历可作留观病历, 但需开出诊疗处方, 写明留观注意事项, 并想下一值班医师床头交班。
2、由一般门诊转到急诊科, 应根据首诊负责制要求, 由接诊科室完成门诊病历, 提出初步诊疗意见及留观注意事项。转至急诊科后必需更换急诊病历, 急诊科接诊医生必需重新书写急诊病历
3、留观病历应天天有病情统计, 如有病情变
化应随时及统计。
4、应实施三级医师查房制度。
5、病情疑难复杂, 应立刻请相关科室会诊,
并做好统计
6、最终 病志应写明去向: 住院或回家