住院病案首页填写说明课件.ppt

住院病案首页填写说明
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医学资料
汇报提要
一、病案首页 作用
二、病案首页项目设计标准
三、住院病案首页项目修订说明-附件3
四、住院病案首页部分项目填写说明-附件2
五、开启住院病案首页注意问题
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医学资料
病案首页 作用
为临床医师诊治病人时提供简明 诊疗信息;
为医疗管理、医疗付款、临床研究等方面提供关键数据起源;
牵涉医疗纠纷时作为关键 法律书证;
为患者了解本身 病情和所接收 医疗服务情况而提供说明和证实。
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医学资料
病案首页项目设计标准
可及性: 每一项应考虑是否易于采集。
科学性: 每一项目 制订应该有明确 意义（如: 删除了确诊日期、诊疗符合率等）。
客观正确性: 尽可能不用或少用需要临床医师主观判定 指标项目（如: 删除了出院情况、入院时情况）。
降低临床医师工作量: 尽可能经过HIS、电子病历系统采集除基础要求以外 项目, 或经过其她医务人员填写、录入完成采集。
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医学资料
住院病案首页项目修订说明—附件3
卫生部 《住院病案首页》中:
新修订了9项
增加了20项
删除了15项
调整了5项。
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医学资料
修订说明（共23类）--附件3
一、“医院”名称修订为“医疗机构”名称, 并增加了“组织机构代码”项目。
二、“医疗付款方法”修订为“医疗付费方法”。
三、增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。增加了“现住址”及“电话”、“邮编”, 方便对患者随访及统计患者起源等信息。
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医学资料
修订说明
四、增加了“入院路径”。
五、“病室”修订为“病房”。
六、增加了门（急）诊诊疗“疾病编码”。
七、删除了“入院时情况”、“入院诊疗”、“入院后确诊日期”。
八、调整“出院诊疗”表格, 充足利用有限 版面, 增加“其她诊疗” 填写空间; 删除了表格中“出院情况”栏目, 修订为“入院病情”相关项目; “ICD-10”修订为“疾病编码”。
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医学资料
修订说明
九、增加了损伤、中毒 “疾病编码”。
十、删除了“医院感染名称”。
十一、增加了“病理诊疗” 填写空间, 增加了“疾病编码”、“病理号”项目。医疗机构可依据医疗实际, 合适增加“肿瘤形态学编码”等项目。
十二、“药品过敏”增加了“有、无”选项。
十三、删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。
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医学资料
修订说明
十四、将“尸检”修订为“死亡患者尸检”, 并提前至第一页。
十五、将“血型”、“Rh”项目调整至第一页, 并对填写内容进行修改。
十六、将“主（副主）任医师”修订为“主任（副主任）医师”, 删除了“硕士实习医师”署名项
十七、增加了“责任护士”项目, 以适应责任制护理服务示范工程 需要。
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