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2021年新冠肺炎疫情防控健康排查承诺书.docx

文档分类：医学/心理学 | 页数：约1页举报非法文档有奖

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文档列表 文档介绍

2021年新冠肺炎疫情防控健康排查承诺书
基本信息
姓名
性别
年龄
工作单位
联系电话
　
　
　
　
　
户籍地址
现住址（具体到乡、镇/街道、村/社区/小区/门牌号
　
　
健康情况
体温（℃）
有无以下临床表现：□寒战 □干咳 □咳痰 □鼻塞 □流涕 □咽痛 □头痛 □乏力 □头晕□肌肉酸痛 □关节酸痛 £气促 □呼吸困难 □胸闷 □胸痛 □结膜充血 □恶心 □呕吐 □腹泻 □腹痛 □其他（注：有在□内划“∨”）
　
旅居史、健康史及接触史
28天内是否有境外旅居史？
是£ 否£
28天内是否有港、台旅居史？
是£ 否£
28天内是否有国内中高风险区旅居住史？
是£ 否£
是否曾被诊断为新冠肺炎确诊病例或无症状感染者？
是£ 否£
14天内是否接触过有境外（包括港台）、中高风险区旅居史的人员？
是£ 否£
28天内是否与新冠肺炎确诊、疑似病例或无症状感染者有密切接触？
是£ 否£
14天内家属及同事是否有高中风险地区、境外（包括港台）旅居史？
是£ 否£
本人同一家庭、工作单位等集体单位14天内是否有发热或其他聚集性发病情况？
是£ 否£
本人近14天健康状况:发热□ 乏力□ 咽痛□ 咳嗽□ 腹泻□ 其他□ 正常□
健康码和疫苗接种
健康码颜色
新冠疫苗接种情况
未接种 £
接种第一剂□
已全程接种£
本人承诺及签字
本人对以上提供的健康相关信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。
本人签字：
填报日期：

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