超声报告书写规范课件.ppt

超声报告书写规范
一份完整 超声诊疗汇报, 是临床超声医生综合素质 表现, 它深刻地表现了医疗质量和学术思想水平!
所以, 在超声诊疗汇报书写时, 必需要有含有实事求是 科学态度和认真负责 精神!
超声汇报 关键性
1 关键 临床诊疗依据之一
2 医疗文件 关键组成部分
3 是评价医生工作能力、知识水平 标志之一
超声检验 要求
1 通常要求 姓名、性别、年纪、病区、床号、住院号。
2 图像显示满意度、病人 状态（空 腹、餐后、膀胱充盈度、对比剂使用情况）
3 超声检验脏器 名称、图像特征、关键测值、关键 阴性提醒。
4 特殊检验诊疗应书写步骤、方法、经过、结果。
5 检验日期、署名、必需时双签。


超声汇报 基础形式:
文字化描述——是我们日常工作中最常采取 形式, 其主体是检验所见 描述与检验结果 提醒。这种形式不仅书写方便, 而且描述无限制, 书写时可充足表示检验所见, 客观说明检验结果。
规范化表格——是采取表格填写 方法, 内容有限定, 形式死板。但优点是内容规范, 形式统一, 便于检索和积累完整 科研资料, 也有利于标准化质量管理。目前, 伴随计算机技术 快速普及, 利用多媒体图文汇报系统, 多将二者有机结合。
任何形式 超声诊疗汇报, 都是超声医生对一系列检验结果进行客观地综合分析后而做出 。所以, 能够说, 声像图所取得 信息, 是进行超声诊疗 主体或说成是关键基础;
但绝不能所以而忽略了另一个关键 标准——与临床 充足结合, 只有将超声与临床完整 统一起来, 才能使超声诊疗水平发挥之及至。
超声诊疗汇报产生 基 础
超声检验过程与检验结果是同时完成 , 这一点不一样于放射科医生及病理科医生。困此在检验过程中, 超声医生要尽可能地利用设备所提供 多种技术, 包含: 2D成像, 彩色多普勒血流成像, 谐波成像, 3D 成像, 声学造影等等, 为客观、正确 超声诊疗提供全方面 技术帮助。
超声汇报 独特之处:
熟悉声像图与解剖学 联络, 尤其是与断层解剖学 联络。
熟悉声像图上正常人体器官组织及其变异。
熟悉超声图像 实际意义和可能伴随 伪像与误区。
熟悉血液动力学改变与多普勒超声 联络。
完整 超声汇报要求超声医师含有 四个熟悉:
在临床方面, 要有在检验前或检验中常规查阅全部病例资料 良好习惯, 在必需时做补充病史问询和体格检验。 这么不仅能够全方面客观地评定超声检验结果, 还可发觉有意义 临床线索, 主动扩大超声检验范围, 降低误、漏诊率。
这么做 结果, 是使超声专业 整体优势得到了最好 发挥, 使患者得到了最高标准 医疗质量确保。
作一名优异 超声医师还应含有 习惯: