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青海红十字医院
拒绝治疗同意书
质量记录编号：QHY/ZJ-YL-016(第2版 第0次修改)
姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号
兹证明本人或委托人经授权，拒绝接受青海红十字医院急诊科的 操作，本人理解次拒绝与医务人员的意见相悖，本人已经被告知拒绝次操作/治疗的危险，后果，以及本人健康甚至生命的危险，包括但不限于：
，有可能迅速导致本人死亡
，病情有可能会出现反复甚至有可能加重或进行性加重，将会使以后的治疗变得更加困难，甚至无法治愈。
，伤口延迟愈合，疼痛加重，
，不部分或全部丧失，如大脑，视觉，听觉，嗅觉，牙齿，脊柱，四肢的全部或部分，皮肤，腺体，生殖系统，内脏的各种功能等
，且这种变化是无法预料的
7.
本人已经获得充足时间就自己的状况以及拒绝操作治疗的决定提出问题，医务人员已经向病人解释了此操作治疗在医学上的依据和必要性
本人愿意承担拒绝此操作/治疗的风险和后果，在此，免除此医疗机构及其医务人员因本人拒绝此操作/治疗而产生不良后果的一切责任
患者/法定监护人/委托代理人/签名：
日期： 年 月 日 时 分
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