医师执业注销注册申请表
单位名称
姓 名
性别
医师资格证书编号
医师执业证书编号
级 别
□ 执业医师
□执业助理医师
执业类别
□临床 □口腔 □公共卫生 □中医 □中西医结合
执业范围
注销注册原因
经办人：
公 章
单位意见
年
月
日
上级主管
经办人：
公 章
部门意见
年
月
日
卫生计生行政
经办人：
公 章
部门意见
年
月
日
备 注
医师注销注册需提供材料清单
提供材料单位 (人)： 人数： 时间： 年 月 日
序号 材料名称 备注
《医师注销注册申请表》 1 份
《医师执业证书》原件
死亡：已注销户口的户口本复印件
?被宣告失踪的： 宣告失踪的法院公告复印件
?受刑事处罚的：法院判决书复印件
?受吊销《医师执业证书》行政处罚的：行政
处罚决定书复印件
注销注册原因的相应证明文件
?再次考核仍不合格的： 培训及考核机构出具
的考核不合格证明
?中止医师执业活动满二年的证明材料
?身体健康状况不适宜继续执业的： 相关医疗
诊断文书复印件
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