某省排污许可证申请表模板.doc

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格式文书一
省排污许可证申请表
一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）
名称(公章)
组织机构代码
□□□□□□□□-□(□□)
排污申报登记代码
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
中心位置经度
□□□°□□′□□″
中心位置纬度
□□°□□′□□″
通信地址
市 县(市、区) 镇(街道、乡) 路 号
联系
邮政编码
法定代表人
环保联系人
行业类别
排污种类
1、废水□； 2、废气□； 3、噪声□
项目类型
1、新建项目□； 2、现有项目□； 3、改扩建、技改项目□
主要生产工艺
废水处理工艺
处理能力
（吨/日）
工业锅（窑）炉等设备型号、台数
废气处理工艺
处理能力（标立方米/小时）
其他
二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）
排污口名称与编号
排放去向（填写受纳水体名称）
污染物排放执行标准（mg/l）
主要污染物名称
允许日排放量（千克/日）
污染物排放浓度限值
废水排放总量限值(万吨/年)
废水处理工艺
废水处理能力（吨/日）
有效期限各年度污染物
排放量限值
（吨/年）
污染物名称
年
年
年
年
年
符合环境容量要求的污染物控制目标（吨/年）
年
备 注：废水排污口合计有个。
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三、大气污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）
排污口名称
排污口编号
废气排放执行标准
主要污染物名称
排放浓度限值(mg/m3)
年废气排放量限值(万标立方米/年)
废气处理工艺
废气处理能力(万标立方米/年)
有效期限各年度污染物排放量限值
（吨/年）
污染物名称
年
年
年
年
年
符合环境容量要求的污染物控制目标（吨/年）
备 注：废气排污口合计有个。
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四、厂界噪声污染排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）
最大噪声测点位置
对应噪声源名称
噪声排放执行标准
厂界噪声限值
［dB（A）］
昼间
夜间
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污染物排污权有偿使用和交易情况
通过有偿使用或交易获得排污指标的污染物名称
排放浓度限值
废水排放总量限值(万吨/年)
排污权有偿使用和交易情况记载
污染物名称
项 目
年 份
排放指标（吨）
有偿使用费（元）
是否
交款
排放指标（吨）
有偿使用费（元）
是否
交款
排放指标（吨）
有偿使用费（元）
是否
交款
排放指标（吨）
有偿使用费（元）
是否
交款
年
年
年
年
年
备 注：水、气污染物排污权有偿使用和交易情况均可填入本表。
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五、申请单位需附相关材料
名称
是否缺漏
缺漏等原因说明
1. 《排