败血症,菌血症,脓毒症.doc

败血症(septicemia) 系指致病菌或条件致病菌侵入血循环, 并在血中生长繁殖, 产生毒素而发生的急性全身性感染。败血症有哪些表现及如何诊断? 败血症本身并无特殊的临床表现, 在败血症时见到的表现也可见于其他急性感染, 如反复出现的畏寒甚至寒战, 高热可呈弛张型或间歇型, 以瘀点为主的皮疹, 累及大关节的关节痛, 轻度的肝脾大, 重者可有神志改变, 心肌炎, 感染性休克, DIC ,呼吸窘迫综合征等,各种不同致病菌所引起的败血症,又有其不同的临床特点。 1. 金葡菌败血症原发病灶常系皮肤疖痈或伤口感染, 少数系机体抵抗力很差的医院内感染者, 其血中病菌多来自呼吸道, 临床起病急, 其皮疹呈瘀点, 荨麻疹, 脓疱疹及猩红热样皮疹等多种形态, 眼结膜上出现瘀点具有重要意义, 关节症状比较明显, 有时红肿,但化脓少见,迁徙性损害可出现在约 2 /3 患者中,最常见的是多发性肺部浸润,脓肿及胸膜炎, 其次有化脓性脑膜炎,肾脓肿, 肝脓肿, 心内膜炎, 骨髓炎及皮下脓肿等, 感染性休克较少发生。 2. 表葡菌败血症多见于医院内感染,当患者接受广谱抗生素治疗后, 此菌易形成耐药株( 有耐甲氧西林的菌株), 呼吸道及肠道中此菌数目明显增多, 可导致全身感染, 也常见于介入性治疗后, 如人工关节, 人工瓣膜, 起搏器及各种导管留置等情况下。 3. 肠球菌败血症肠球菌属机会性感染菌, 平时主要寄生在肠道和泌尿系统, 其发病率近 30 年来有升高,在我国医院内感染的败血症中可占 10% 左右,在美国也已升至第四位, 临床上表现为尿路感染和心内膜炎者最多见, 此外还可见到脑膜炎, 骨髓炎, 肺炎, 肠炎及皮肤和软组织感染。 4. 革兰阴性杆菌败血症不同病原菌经不同途径入血,可引起复杂而多样化的表现,有时这些表现又被原发疾病的症状体征所掩盖, 病前健康状况较差, 多数伴有影响机体防御功能的原发病,属医院内感染者较多, 寒战, 高热,大汗,且双峰热型比较多见, 偶有呈三峰热型者, 这一现象在其他病菌所致的败血症少见,值得重视,大肠杆菌,产碱杆菌等所致的败血症还可出现类似伤寒的热型, 同时伴相对脉缓, 少数病人可有体温不升, 皮疹, 关节痛和迁徙性病灶较革兰阳性球败血症出现少, 但继发于恶性肿瘤的绿脓杆菌败血症临床表现则较凶险, 皮疹可呈,心坏死性, 40% 左右的革兰阴性杆菌败血症患者可发生感染性休克, 有低蛋白血症者更易发生,严重者可出现多脏器功能损害,表现为心律失常,心力衰竭; 黄疸,肝功能衰竭; 急性肾衰竭,呼吸窘迫症与 DIC 等。 5. 厌氧菌败血症其致病菌 80% ~ 90% 是脆弱类杆菌, 此外尚有厌氧链球菌, 消化球菌和产气荚膜杆菌等, 入侵途径以胃肠道和女性生殖道为主, 褥疮, 溃疡次之, 临床表现与需氧菌败血症相似,其特征性的表现有: ①黄疸发生率高达 10% ~ 40% , 可能与类杆菌的内毒素直接作用于肝脏及产气荚膜杆菌的a 毒素致溶血作用有关; ②局部病灶分泌物具特殊腐败臭味, ③易引起脓毒性血栓性静脉炎及胸腔,肺, 心内膜, 腹腔,肝, 脑及骨关节等处的迁徙性病灶, 此在脆弱类杆菌和厌氧链球菌败血症较多见, ④在产气荚膜杆菌败血症可出现较严重的溶血性贫血及肾衰竭, 局部迁徙性病灶中有气体形成, 厌氧菌常与需氧菌一起共同致成复数菌败血症,预后凶险。 6. 真菌败血症一般发生在严重原发疾病的病程后期,往往是患肝病,肾病,糖尿病, 血液病或恶性肿瘤的慢性病人或是严重烧伤, 心脏手术, 器官移植的患者, 他们多有较长时间应用广谱抗生素, 肾上腺皮质激素及(或) 抗肿瘤药物的历史, 因此患本病的病人几乎全部都是机体防御功能低下者, 且发病率近年来有升高趋势, 真菌败血症的临床表现与其他败血症大致相同, 且多数伴有细菌感染, 故其毒血症症状往往被同时存在的细菌感染或原发病征所掩盖, 不易早期明确诊断,因此当上述患者们所罹患的感染,在应用了足量的适宜的抗生素后仍不见好转时,须考虑到有真菌感染的可能,要做血, 尿, 咽拭子及痰的真菌培养, 痰还可做直接涂片检查有无真菌菌丝和孢子, 如果在多种或多次送检的标本中获得同一真菌结果时, 则致病原即可明确, 病损可累及心,肺,肝, 脾,脑等脏器及组织,形成多发性小脓肿, 也可并发心内膜炎,脑膜炎等。诊断依据由于败血症绝大多数继发于各种感染, 又缺乏特异的临床表现, 故易造成漏诊或误诊, 为提高败血症的早期确诊率必须首先提高对败血症的警惕性, 对可疑病例及时进行相应检查, 因此对有发烧, 白细胞总数及中性粒细胞升高, 近期有呼吸道, 消化道, 尿路感染或烧伤, 器械操作史以及各种局灶性感染虽经抗菌治疗而未能获有效控制者, 均应高度怀疑有败血症之可能, 血培养细菌阳性是败血症最可靠的诊断依据,如果