输血病历书写总结规范几点要求.docx

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输血病历书写总结规范几点要求
输血病历书写总结规范几点要求
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输血病历书写标准几点要求
各科室：
为进一步标准输血病历病程记录，参考?病历书写根本标准?及相关资料，制定了以下几点要求，希望能提高临床输血病程记录水平。
1、入院记录既往史中如既往有输血史，应说明。病程记录中应有专
门的输血记录，不能与其他日常记录掺杂在一起。 病案首页有输血应记录血型。
2、输血记录包含内容： 输血原因〔掌握各种血液成分输血的适应症〕、输入血型、血液品种〔如“悬浮少白细胞红细胞〞不能简单的
写为“红细胞〞，应与发放的输血单上的血制品名称一致〕 、输血量、输血起止时间〔要求精确到分钟，与护理输血实施记录吻合〕 、输血过程是否顺利及有无输血不良反响 〔如有应注明何种病症及处置方法并记录于病历〕。
3、必须有输血后检查分析〔输血疗效分析〕
4、术前备血者，应在术前小结中详细描述输血原因〔输血适应症和
实验室检测指标〕、品种、用量等。
5、术中用血者，不需要另写输血记录，而是在手术记录、术后首次病程记录、 麻醉记录中详细描述血型、失血量、输血品种、输血量、有无输血反响、三者描述的失血量和输血量应一致等情况。
6、必须有输血治疗同意书
书写工整〔有时“阴性〞与“阳性〞无法区分〕 、标准〔如：不能用+- 代替阳性、阴性〕。输血前检查结果未回可填“已送检，结果未回报〞。
输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，病员或家属签名并注明与患者的关系。
签名时间应精确的分钟，由患方填写。
5、临床输血申请单
书写工整、标准。
必须填写血型〔急查应注明急〕
必须有主治以上医师审核签字〔这是输血标准所要求的〕
6、输血前检查
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输血前检查的意义。
输血前检查标本采集时间必须在输血治疗前。
病员拒做输血前检查应在输血治疗同意书签字拒查并保存于病历。
7、输血记录单
书写工整标准，有配血者及审核者签字。
必须有取血人签名。
输血执行人双签字，与护理实施记录输血执行人及查对者吻合。护士单人值班输血前应与值班医生共同进行核对，输血记录单上核对者应有值班护士与值班医生双签名。
血袋条码粘贴于记录单上〔现多是血库直接打印在输血记录单上〕。
8、输血不良反响反响单
书写工整、标准：输血开始时间、输血结束时间、输血操作者签名，临床诊断、医师签名。
有无输血不良反响，如有应注明不良反响类型。
输血史、孕产史认真填写。
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