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急性心衰治疗指南
急性左心衰竭的常见病因
1. 慢性心衰急性加重
2. 急性心肌坏死和（或）损伤
(1)急性冠状动脉综合征
(2)急性重症心肌炎
(3)围生期心肌病
(4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等
3. 急性血流动力学障碍
(1)急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重
(2)高血压危象
(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄
(4)主动脉夹层
(5)心包压塞
(6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者
急性左心衰竭的病理生理机制





急性左心衰竭的诱发因素
(1)慢性心衰药物治疗缺乏依从性
(2)心脏容量超负荷
(3)严重感染，尤其肺炎和败血症
(4)严重颅脑损害或剧烈的精神心理
紧张与波动
(5)大手术后
(6)肾功能减退
(7)急性心律失常如室性心动过速(
室速)、心室颤动（室颤）、心
房颤动（房颤）或心房扑动伴快
速心室率、室上性心动过速以及
严重的心动过缓等
(8)支气管哮喘发作
(9)肺栓塞
(10)高心排血量综合征如甲状腺机能亢进危象、严重贫血等
(11)应用负性肌力药物如维拉帕米、地尔硫卓、β受体阻滞剂等
(12)应用非甾体类抗炎药
(13)心肌缺血（通常无症状）
(14)老年急性舒张功能减退
(15)吸毒
(16)酗酒
(17)嗜铬细胞瘤
急性左心衰竭的临床表现（1）
1. 基础心血管疾病的病史和表现
老年人中的主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病，而在年轻人中多由风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等所致
2. 急性左心衰竭的早期表现
原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显降低以及心率增加15～20次/min，可能是左心功能降低的最早期征兆
急性左心衰竭的临床表现（2）
3. 急性肺水肿
突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30～50次/min；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音。
急性左心衰竭的临床表现（3）
4. 心原性休克主要表现为
（1）持续低血压，收缩压降至90 mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降幅≥60 mmHg，且持续30min以上
（2）组织低灌注状态，可有
①皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；
②心动过速＞110次/min；
③尿量显著减少（＜20 ml/h），甚至无尿；
④意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70 mm Hg，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷
（3）血流动力学障碍：肺毛细血管楔压（PCWP）≥18 mm Hg，心脏排血指数（CI）≤ ml·s-1·m-2
（4）低氧血症和代谢性酸中毒
急性左心衰竭的实验室和辅助检查
心电图
胸部X线检查
超声心动图
动脉血气分析
常规实验室检查
心肌坏死标志物：
心肌肌钙蛋白T或I（cTnT或cTnI）
肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）
肌红蛋白
急性左心衰竭的实验室和辅助检查
心衰标志物——B型利钠肽（BNP）及其N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰临床诊断上近几年的一个重大进展
临床意义：
（1）心衰的诊断和鉴别诊断：如BNP＜100 ng/L或NT-proBNP＜400 ng/L，心衰可能性很小，其阴性预测值为90%；如BNP＞400 ng/L或NT-proBNP＞1500 ng/L，心衰可能性很大，其阳性预测值为90%。急诊就医的明显气急患者，如BNP/NT-proBNP水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性
（2）心衰的危险分层：有心衰临床表现、BNP/NT-proBNP水平又显著增高者属高危人群
（3）评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良
急性左心衰竭严重程度分级（1）
：急性心肌梗死患者，根据临床和血流动力学状态来分级
分级
症状与体征
Ⅰ级
无心衰
Ⅱ级
有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下1/2，可闻及奔马律，X线胸片有肺淤血
Ⅲ级
严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两