王红明滑膜炎病例.docx

姓 名：
王红明
性别：
年龄：
32
婚姻状况：
民族：
汉族
职业
出生地：
湖南祁东县
病史陈述者：
入院时
2009-05-10 8： 00：
记录时间：
间：
男性
已婚
军人
本人
2009-05-10 9： 55： 23
主 诉： 左膝关节疼痛 ,肿胀，下蹲不适两天。
现病史： 患者自述缘于两天在部队组织官兵进行体能训练过程中不慎扭伤， 后到 14号
基地医院检查拍片，结果提示：左膝关节半月板损伤，左膝部软组织损伤。开药后在家休
养，两天后自觉疼痛加重遂来我院治疗。经检查，左膝关节明显肿胀，左膝关节屈伸活动
受限，下蹲困难并伴有疼痛，关节周围压痛，浮髌实验阳性。
既往史： 既往患胃炎三年，否认食物药物过敏史，无手术及外伤史，无输血史。无结
核及肝炎患者接触史。
婚姻史：已婚
个人史家族史： 生于户籍地， 1999 年 12 月入院来基地。无长期外地居住史，无疫区
居住史，无吸烟史、饮酒史。育有一女，否认家族遗传性疾病。
体格检查
体温： ℃ 脉搏： 80次 /分 呼吸： 18 次 /分 血压： 122/84mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无
黄染，未见皮疹、皮下出血点，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸
形，毛发无脱落，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射
灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。鼻翼无扇动，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻旁
窦无压痛。口唇红润，无发绀，口唇黏膜无破溃，咽部充血，扁桃体无肿大，无化脓点，
声音无嘶哑。颈部压痛，气管居中。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛。双肺呼吸运动对称，
肋间隙无增宽，双侧语颤一致，未触及胸膜摩擦感或皮下捻发感，胃部压痛，呼吸规整，
双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率 80
次 / 分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹
肌软，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肝浊音界存在。双肾区及双侧输尿管走形区无叩
击痛，肠鸣音正常，无血管杂音。肛门及外生殖器未查。脊柱无畸形，无杵状指（趾） 。
神经系统：角膜反射、腹壁反射正常，肌张力正常，肌力 5 级，肢体无瘫痪，双侧肱二、
三头肌腱反射正常存在， Babinski征ChaddockOppenheim征、Hoffmann征、Kernig征未
引出。生理反射存在。
专科检查：可见患者左膝关节月中胀，关节周围压痛明显，浮蹊实验阳性
最后诊断：
.左膝关节外伤性滑膜炎
.左膝关节半月板损伤
.慢性胃炎
经治医生：宋基伟 手签
2009-05-09
上级医师：李庆忠 手签
2009-05-09
初步诊断：
.左膝关节外伤性滑膜炎
.左膝关节半月板损伤
.慢性胃炎
经治医生：宋基伟 手签
2009-05-09
上级医师：李庆忠 手签
2009-05-09
首次病程记录
2009-05-10 9： 00： 23
患者 王红明， 男， 30岁， 汉族， 已婚， 湖南祁东人。