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成都市政府信息公开申请表
编号： 号
申 请 人 信 息 丿匕、
O公民
姓名
证件名称
证件号码
O法人、其他组织
机构名称
组织机构代码
营业执照信息
联系人
法人代表
联系方式
联系电话
邮政编码
通信地址
电子邮箱
提岀申请的方式
O当面 O邮寄 O传真 O其他
受理机关名称
所需的政府信息
获取政府信息的方式（单选）
O邮寄（快递） O电子邮件O传真 O当场阅读、抄录
O自行领取
（邮寄或快递以外方式无法有效送达的，一律采取邮寄或快递方式送 达；通信地址填写有误导致邮寄或快递无法送达的，由申请人自行承 担责任。）
政府信息的载体形式（单选）
O纸质文本 O电子邮件 O光盘 O磁盘
所需政府信息的用途
具体用途
类型：O生产 O生活 O科研 O查验自身相关信息 O其他
申请人签名（手印或盖章）
申请时间
年 月 日
经办人
受理时间
年 月 日
使用指南
1、 本表适用于公 民、法人或者其他组织依据《中华人民共和国政府信息公开条例》第十三条、第二十条、 第二十五条、第二十八条等规定向行政机关提岀的政府信息公开申请。
2、 “经办人”、“受理时间”、“申请表编号”等由行政机关工作人员填写。
3、 通过邮寄（快递）方式提岀申请的，应在封套显著位置注明“政府信息公开申请”字样。
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