剖腹产住院病历.docx

剖腹产住院病历
剖腹产住院病历
剖腹产住院病历
X X X 医 院
入院记录
第 15病房

床号：

31

住院号 ： 01077
剖腹产住院病历
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姓名：李娟
性别：女
年龄：26 岁
婚姻：已婚
职业：农民
工作单位 ：无

出生地 ：XXXX
民族：汉
入院日期 ： 2013-04-0508 ： 00
记录日期 ： 2013-04-0511 ： 00
病史陈述者 ：本人（可靠）
住址 :XXXXX
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剖腹产住院病历
主诉：停经 40周，疤痕子宫。
现病史 ：产妇平时月经规律，末次月经： 2012 年 06 月 29 日，预产期： 2013 年 04 月 05 日。孕 40 多天感恶心、呕吐等早孕反应，孕 4 个多月至今感胎动，定期产检，产检正常，中晚期无下肢水肿，头痛，头晕，眼花史，于今天因疤痕子宫要求手术入院。门诊拟“足月
分娩”收人住院，自发动分娩以来食欲一般，大小便正常，精神可，睡眠一般。
既往史： 平素体健，否认有乙肝、结核等急慢性传染病病史，无“高血压”、“糖尿病”等慢性病病史，无外伤史，于 2007 年在万年县人民医院行剖宫产术，无输血史，预防接种史具体不详。
个人史 ：出生生长于江西省，生活条件一般，无疫水疫区涉足史，无不良嗜好。
过敏史 ：无药物食物及其他物品过敏史。
月经史： 13
3
4
2012 年 06 月 29 日，预
28
30 ，经量中，经期规则，无痛经史，末次月经：农历
产期： 2013 年 04 月 05 日，孕 2 产 1。
婚育史： 20 岁结婚，爱人健康。
家族史 ：家人体健，无免疫性疾病 . 精神疾病及家族遗传性疾病。
体格检查
℃ P66 次/ 分 R20 次/ 分 BP100/70mmHg
神志清楚，精神尚可，发育正常，营养一般，步入病室，查体合作，全身皮肤、粘膜未见黄
染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射
灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。颈软，
无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，
呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大，心率
66 次 / 分，律齐，各瓣膜听
诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，肝脾未触及，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音
3-4 次
分。双侧肋脊区无叩击痛，肛门及外生殖器未见异常。脊柱生理曲度存在，无畸形。四肢各关
节无红肿，无肌肉萎缩，活动自如。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在。病理反射未引出。
专科检查 : 骨盆外测量：髂前上棘间 27厘米，骶耻外径 厘米，坐骨结节间径 厘米。阴道检查：宫缩：无，宫口未开，头先露 S+5，胎膜未破，胎心音 :147