剖腹产 住院病历.docx

住院号：01077
XXX医院
录
入院记
第15病房
床号：31
住院号：01077
名：李娟
出生地：XXXX
别：女
民族：汉
龄：26岁
入院日期：2013-04-0508：00
姻：已婚
。阴道检查：宫缩：无，宫口未开，头先露S+5，胎膜未破，胎心音:147次/分。
诊断及诊断依据
（1）初步诊断：

疤痕子宫
羊水过多
（2）诊断依据：患者，女，26岁，已婚，停经40周，疤痕子宫。专科检查：骨盆外测量：髂前上棘间27厘米，，。阴道检查：宫缩：无，宫口未开头先露S+5,胎膜未破，胎心音：147次/分。
辅助检查：
血常规示：,，HGB116g/L,BG:A型，彩超示：双顶径：，。（孕约39周、头位）2•羊水过多3•胎盘11+级；心电图示：正常。
鉴别诊断：
诊断明确
：
1）按产科II级护理，完善相关检查
2）密切观察胎心音及产程进展
3）定于2013年04月05日9：00在硬膜外麻下行剖宫产术
住院医师：
主治医师：
住院号：01077
XXXX医院
入院记录续页
姓名：李娟科别：妇产科床号：26住院号：：201301077
2013年04月05日09：30XXXX医师查房及术前小结
产妇，女，26岁，因停经40周，疤痕子宫入院，今随周桃仙主治医师查看病人，查体：一般情况可，生命体征平稳，心肺听诊正常，腹部膨隆，骨盆外测量：髂前上棘间27厘米，，。阴道检查：宫缩：无，宫口未开，头先露S+5，胎膜未破，胎心音:147次/分。今日我院彩超检查提示：彩超示：双顶径：，。
1•宫内单活胎（孕约39周、头位）•胎盘11+级；XXXX主治医师指出：疤痕子宫、羊水过多经阴道分娩可能会造成子宫破裂引起母婴的生命危险，建议剖宫产术，家属及其产妇表示理解同意剖宫术。
2013年04月05日13：00术后首次病程记录
产妇因疤痕子宫、羊水过多经阴道分娩，可能会造成子宫破裂引起母婴的生命危险，家属及其产妇同意剖宫产术，于10：55分在连硬膜外麻下行剖宫产术，12：00顺利取出男性单活婴，毛毛发育好，无畸形，阿氏评分10分，，胎盘胎膜取出完整，手术顺利，麻醉满意，术中出血200毫升，留置导尿通畅，尿液清亮量300毫升，术中输液1500毫升。病人生命体征平稳，手术完毕送病房观察。术后给预防感染补液缩宫等对症处理，并注意阴道出血情况，密切观察病情变化。
2013年04月06日8：00XXX主任查房
术后第一天，产妇感腹部切口疼痛不适，未行肛门排气、排便，无其它不适。查体：°C,P71次/分，R20次/分，BP110/70mmHg双乳软，乳汁量少。心肺听诊未见异常。腹部切口敷料干洁，宫底平脐，质硬。阴道恶露量中，色暗红。留置导尿通畅，尿量、尿色正常。毛毛面色红润吸吮有力，脐部干洁，大小便正常。今日金美林主任查房，嘱今日进流质饮食，停留置导尿，适当下床活动，以利恢复。注意