1 ~2 岁儿童健康检查记录表姓名: 编号□□□- □□□□□月(年)龄 12月龄 18月龄 24月龄 30月龄随访日期体重(kg) 上中下上中下上中下上中下身长(cm) 上中下上中下上中下上中下体格检查面色 1红润 2其他 1红润 2其他 1红润 2其他 1红润 2其他皮肤 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异前囟 1闭合 2未闭 cm× cm 1闭合 2未闭 cm× cm 1闭合 2未闭 cm× cm —————眼外观 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异耳外观 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异听力 1通过 2未通过————— 1通过 2未通过—————出牙/龋齿数(颗)//// 心肺 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异腹部 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异四肢 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异步态————— 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异可疑佝偻病体征 1“O”型腿 2“X”型腿 1“O”型腿 2“X”型腿 1“O”型腿 2“X”型腿—————血红蛋白值————— g/L ————— g/L 户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日服用维生素 D IU/ 日 IU/ 日 IU/ 日—————发育评估 1通过 2未过 1通过 2未过 1通过 2未过—————两次随访间患病情况 1未患病 2患病 1未患病 2患病 1未患病 2患病 1未患病 2患病其他转诊建议 1无2有原因: 机构及科室: 1无2有原因: 机构及科室: 1无2有原因: 机构及科室: 1无2有原因: 机构及科室: 指导 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健下次随访日期随访医生签名填表说明 1 .填表时,按照项目栏的文字表述,根据查体结果在对应的序号上划“√”。“—————”表示本次随访时该项目不用检查。 2 .体重、身长:指检查时实测的具体数值。并根据卫生部选用的儿童生长发育参照标准,判断儿童体格发育情况,在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”。 3 .体格检查皮肤:当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等,判断为未见异常,否则为异常。前囟:如果未闭,请填写具体的数值。眼外观:结膜无充血、无溢泪、无流脓判断为未见异常,否则为异常。耳外观:外耳无湿疹、畸形、外耳道无异常分泌物,判断为未见异常,否则为异常听力: 使用行为测听的方法进行听力筛查。检查时应避开小儿的视线, 分别从不同的方向给予不同强度的声音, 观察孩子的反应, 根据所给声音的大小, 大致地估测听力正常与否。出
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