急性冠脉综合征与血栓性疾病论坛纪要 低分子量肝素在急性冠脉综合征治疗中的地位.doc

急性冠脉综合征与血栓性疾病论坛纪要低分子量肝素在急性冠脉综合征治疗中的地位北京安贞医院     颜红兵
急性冠脉综合征(ACS)是冠脉粥样硬化斑块破裂后导致的一系列临床综合征,单纯抗血小板治疗虽然有效但复发率高,阿司匹林治疗150天心梗(MI)和死亡危险高达40%,但阿司匹林加普通肝素(UFH)的疗效优于阿司匹林,这也是低分子量肝素(LMWH)用于治疗ACS的基础。
     与UFH相比,LMWH有以下优点:①皮下给药血浆半衰期较UFH长,生物利用度好;②抗凝反应更好预测;③根据体重调节皮下给药次数,每日2次或1次;④不需要检测凝血参数,较少发生血小板减少症。那屈肝素(速碧林)是第一个引入中国的LMWH。
     低分子量肝素可用于治疗ACS
     FRISC研究是第一项评估LMWH是否可治疗ACS的前瞻性随机对照研究。结果显示,LMWH显著降低了急性期死亡或MI发生率(危险降低63%),联合终点(死亡、MI和血运重建)相对危险降低48%。肌钙蛋白T阳性者应用LMWH加阿司匹林治疗获益更大。此外,LMWH安全性好,严重出血发生率与安慰剂组无显著差异。
     该研究提示:①LMWH可安全有效地用于治疗ACS;②LMWH显著降低复合终点事件发生率;③肌钙蛋白T > μg/L者使用LMWH治疗可提高生存率。由此,LMWH被批准用于治疗ACS。
     治疗ACS,那屈肝素疗效和安全性与普通肝素最佳方案相当
     在FRAXIS研究中,接受那屈肝素治疗的ACS患者复合终点发生率低于UFH组。%%,%%,虽然两组差异无统计学意义,但表明LMWH至少与UFH同样有效。那屈肝素组第6天和第14天时大出血发生率均低于UFH组,% 的那屈肝素组患者没有发生出血。
     SAFRAX研究在ACS患者中评估不同剂量那屈肝素的安全性显示,那屈肝素9500抗Xa IU/ml(每12小时1次)与19000抗Xa IU/ml(每日1次)组大出血和MI发生率无显著差异,表明ACS患者应用那屈肝素治疗是安全的。
     荟萃分析也显示,对于不稳定心绞痛(UA)或非ST段抬高MI(NSTEMI)患者,急性期皮下注射LMWH,疗效至少等同甚至优于UFH,两者安全性相当。
     大量临床研究一致显示,如应用合理,LMWH疗效至少与UFH等效,在实际应用中还可能优于UFH。基于此,ACCP 7指南提出,对于接受血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa抑制剂治疗的中高危NSTE ACS患者,推荐选用LMWH抗凝治疗,而不是UFH。/AHA建议,接受PCI的UA或NSTEMI患者可以使用LMWH替代UFH。接受PCI的STEMI患者,也可以考虑使用LMWH替代UFH。
    急性冠脉综合征中的出血、输血与预后
    上海交通大学附属胸科医院方唯一
     出血危险因素
     ACS导致大出血乃至贫血的主要原因包括:年龄较大、抗凝或抗血小板药物使用过量、手术、双重抗凝治疗、饮食控制、使用GP Ⅱb/Ⅲa、经皮介入治疗、肾功能不全、心功能不全及合并其他慢性疾病等。
     出血对预后的影响
     1. 大出血患者院