病历书写基本规范幻灯片.ppt

解读《病历书写基本规范—正式版》 1 病历书写基本要求 1门(急)诊病历书写内容及要求 2住院病历书写内容及要求 3第一部分病历书写基本要求用笔用笔??蓝黑墨水蓝黑墨水、碳素墨水书写碳素墨水书写?要复写的病历资料可用蓝色或黑色油水圆珠笔书写书写?中文书写?通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文使用医学术语?字迹清晰、工整改错改错?双划线划在错字上, 保留原记录?注明修改时间,修改人签名实习及试用期医务人员书写的病历, 需经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改、签名。书写者要求进修医务人员由医疗机构(医务处) 根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。日期和时间使用阿拉伯数字 24 小时制举例下午 3点 30 分?以前写法: 3 ?现在写法: 15 时 30 分关于患者签署知情同意书 1 不具备完全民事行为能力(未满 18 岁、意识不清等)时: 法定代理人签字 2因病无法签字时: 授权人员签字。 3 抢救患者: 如法定代理人或被授权人无法及时签字,由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 4 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的: 签署授权委托书。 5 签署授权委托书者,住院期间各类知情同意书可由授权人签署。委托书必须有委托人和受托人双方签字,不得冒充签名和代签名。第二部分门(急)诊病历书写内容及要求新增内容 1?观察期间病情变化和诊疗措施?注明患者去向 1书写内容及要求按照住院病历执行抢救记录急诊留观记录我院门诊病历书写相关规定通用门诊病历患者信息由本人提供, 首诊医疗机构人员填写须书写医院全称或规范简称、科别、就诊日期, 签署本人全名和/或盖本人医用印章。?手工书写?电脑书写者打印并粘贴在相应位置?须医生手工签名?检验检查报告由患者依时间顺序粘贴?同级医院检查结果互认?重复检查项目和患者沟通、告知