珠海市危险货物运输车辆《道路运输证》配发申请表[001].doc

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珠海市危险货物运输车辆《道路运输证》配发申请表
申请人名称
经营许可证号
法人代表
联系电话
经办人
联系电话
核疋载质量
车牌号码
车牌颜色
车辆型号
驾驶员姓名
年龄
联系电话
从业资格证号
有效期
从业类型
押运员姓名
年龄
联系电话
从业资格证号
有效期
从业类型
主、挂匹配情况
牵引车准牵引总质量”为 吨,半挂车总质量”为 吨。
申领原因
□新增入户 □过户转入
运输
货物
品名
类项
编号
品名
类项
编号
品名
类项
编号
承运人责任险保单号
有效期
投保公司
罐体检测报告号(压力罐提供)
有效期
检测机关
车辆顶灯型号
标志牌型号
带有卫星定位功能的汽车行驶记录仪安装情况
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声明:本申请表填报的内容及提交的申请材料是真实、合法、有效的,因隐瞒真实情况或者提供虚假材料而引起的法律责任,均由申请人承担。
负责人(签名) 申请人(签章)
驾驶员: 押运员: 年月 日
车辆现场
查验
现场查验内容
查验记录
车辆安全技术状况检验合格
车辆安装符合国家标准的标志灯、标志牌
排气管安装了有效的隔热和熄灭火星装置
配装符合JT230规定的导静电橡胶拖地带装置
车辆有切断总电源装置并安装在驾驶室内
车厢及地板平整完好,周围栏板应牢固;在装运易燃易爆按货物时,使用木质底板等防护衬垫措施
车辆配备了消防和应急救援器材并在使用有效期内
驾驶人员、押运人员配备了与运输的危险货物性质要求相应的劳动保护用品
符合JT617要求的安全卡
三角木
现场查验情况
查验情况:
签名: 年月 日
窗 口
办理意见
车辆技术等级及评定日期:年 月曰 档案号:
车辆是否符合要求或匹配( )《道路运输证》号码:
所提交资料符合法定形式,同意办理。
经办人: 年 月 日
证件领取
领证人: 年月日
填表说明及所需提交资料
一、填表说明:
1填写时使用黑色、蓝色墨水笔,字体工整;标注有 “□符号的为选择项目,选择后在 “匚中划“vf
2、表格内容需如实填写,如表格内容有涂改或虚报恕不受理。
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二、所需提交资料:(以下所提交的复印件资料统一用 A4纸复印并加盖公司印章。)
1珠海市危险货物运输车辆《道路运输证》配发申请表; (原件1份,)
2、《道路危险货物运输运输力投放行政许可决定书》或《珠海市危险货物运输车辆更新申请表》