心内科内分泌血液病史采集复习知识整理.docx

心内科总结
心力衰竭P1-3
瓣膜病P3-7
冠心病P8-11
高血压P11-14
心肌病 P14-19
王益勤张冬
心力衰竭
定义:各种原因的心肌初始损害(如心梗、心肌炎)导致的心室充盈和射血能力受损,心室泵血功能下降,主要表现为呼吸困难、疲乏、液体出溜。是一种临床综合症,渐进性心室重构,死亡率高,预后不良。
病因:

→原发冠脉疾病导致缺血性心肌损伤;炎症或免疫性
→继发内分泌代谢性(DM、甲状腺)等并发的心肌损害

→压力负荷↑左室↑(HT、瓣膜狭窄等的主动脉流出道受阻);右室↑(肺动脉高压、瓣膜狭窄、阻塞性肺病、肺栓塞)
→容量负荷↑左室↑(主动脉、二尖瓣关闭不全,分流);右室↑(间隔缺损、瓣膜关闭不全);双侧↑(贫血、甲亢)
→心脏舒张受限心室舒张期顺应性↓(CHD,HT)
诱因感染:呼吸道(首位因素)→增加肺淤血
Arr:房颤时心输出量↓、耗氧增加
肺栓塞:增加右室负荷
劳力过度:体力、情绪、气候、摄盐
妊娠、分娩:增加心脏负荷
贫血、出血:高排出量性HF;低心输出量、反射性增加心率
临床表现
(一)左心衰
症状
呼吸困难①劳力性②夜间阵发性(夜间突然憋醒、坐起、30min缓解)③端坐呼吸④急性肺水肿(气喘+哮鸣)
咳嗽、咳痰、咯血肺淤血时气道受刺激,白色泡沫样痰,带血丝/粉红色泡沫痰
体力下降、乏力左室排出量↓,不能满足外周组织灌注
泌尿系统夜尿增多(LHF早期血流重新分布)→尿量减少、Cr↑(严重HF)
体征
肺部湿啰音少许(肺底)/较多/布满、哮鸣/胸水
心脏心尖搏动点左下移;HR↑、舒张早期奔马律,P2亢进心尖部收缩期杂音,交替脉
一般严重呼吸困难→口唇绀紫;外周血管收缩→四肢末梢发白、冷
(二)右心衰
症状体循环淤血
消化系统胃肠道淤血→食欲↓,腹胀,恶心呕吐,便秘,上腹痛;肝淤血→上腹饱胀,肝区痛
泌尿系统肾淤血→白天少尿、夜间多尿
呼吸困难气度气喘(右室扩大限制左室充盈、肺淤血)
体征
肝颈静脉反流征 RHF最早征象【轻度RHF,按压右上腹→回心血↑→颈外静脉充盈】
肝大、压痛
水肿(先)足、踝,(后)上、全身
胸水,腹水(病晚期)
心脏体征 HR↑,胸骨下部左缘/剑突下的明显搏动(右心室扩大)
相对三尖瓣关闭不全→三尖瓣听诊区闻右室舒张期奔马律、收缩期杂音
多由LHF引起的全心扩大
(三)全心衰
若左心衰→右心衰,左心衰减轻
实验室、辅助检查
评价心衰
胸片心脏扩大、肺淤血、肺水肿
超声心动舒张功能不全表现为①早期松弛受损型:E峰降,A峰增高,E/A↓;②晚期限制型充盈异常:E峰升、减速时间缩短,E/A↑↑;③中期假性正常化充盈:E/A介于上两者之间,减速时间不变
核素心室造影测左室容量、LVEF、室壁运动
心肌灌注显像诊断心肌缺血、心梗
BNP BNP>400pg/ml,NT-proBNP>2000pg/ml,心衰
BNP<100pg/ml,NT-proBNP<400pg/ml,不支持心衰
BN介于,NT-proBNP介于之间,其他:肺栓塞、慢阻肺、HF代偿期
评估心衰原因
12导ECG 既往心梗、左室肥厚、广泛性心肌损害、Arr
心内膜心肌活检病因诊断
冠脉造影缺血性心肌病病因诊断
评估左室收缩高能
二维的改良Simpson法册LVEF
心衰实验室检查
全血、肾功(洋地黄)、电解质、肝功,SPECT
诊断
HF诊断依据典型症状:休息/活动时呼吸困难、劳累、踝部水肿
典型体征:心动过速,呼吸急促,肺罗音,颈静脉充盈,周围性水肿,肝大
静息时对心脏结构、功能的客观证据:心脏扩大,超声心动功能异常,BNP↑
心功能评估
美国纽约心脏病协会(NYHA)心动能分级
I级:日常活动无HF症状
II级:日常活动出现(呼吸困哪、乏力等)
III级:低于日常活动出现HF症状
IV级:休息时出现
6min步行试验
评价CHF运动耐力、预后:<150m重度HF,150-450m中重度,>450m轻度
液体潴留的判断
鉴别诊断
LHF与①慢阻肺:呼吸困难常有咳嗽、咳痰,湿罗音部位固定
VS 心源性哮喘:端坐呼吸、粉红泡沫痰,肺底布满水泡音,既往心脏病史
②支气管哮喘:以两肺哮鸣音为主
VS 心源性哮喘:支气管痉挛,伴出汗、面色青灰,BNP↑
RHF与①肾源性水肿、门脉肝硬化:非静脉压升高,故无颈静脉怒张、肝颈静脉回流,既往
史,辅助检查
②急性心包炎:心影扩大呈烧瓶样,心界随体位变(超声易鉴别)
慢性缩窄性心包炎::心影不大,超声示心包增厚、右室不大
③甲减:非可凹性水肿