个人小汽车增量指标申请表.doc

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个人小汽车增量指标申请表
（外国人）
英文姓： 英文名：
申请人姓名（中文）： 性别：□男 □女 出生日期： 年 月 日
申请类型：
□普通小汽车摇号 口普通小汽车竞价 口电动小汽车摇号
国 籍：
证件类型： 口普通护照 口外交护照 □公务护照 口因公普通护照
证件号码：
签证类型： 口访问签证 □ 居留许可 口外国人永久居留证
□ 一次有效来往大陆签证 □多次有效来往大陆签证
签证号码：
证件签发日期：年月日 证件有效日期：年月日
申请人联系方式：
手机号码：固定电话：电子邮箱：
在深居住地址：邮编：
申请中国大陆驾照时使用的证件类型： 口护照 证件号码：
机动车驾驶证证号：机动车驾驶证档案编号：
准驾车型（可多选）：□□口□□口
.本人名下没有在本市登记的小汽车或名下小汽车在本市全部登记为注销： □是 □否
.名下没有持有有效的小汽车指标： □是 □否
.不具有更新指标申请资格： □是 □否
.两年内没有发生逾期未使用以摇号方式取得的增量指标的行为： □是 □否
申请方式： 口本人申请 口代理人申请
代理人姓名：代理人证件类型：代理人证件号：
申请人承诺，所提交的证件和申请表中所填信息真实有效。
申请人已知悉：提供虚假信息、材料的，将被取消申请资格、
收回已取得指标，且年内不得再提岀申请，并承担相应的责任。
申请人签字：
年 月 日
代理人签字：
年 月 日
编号:
第
联
服 务 窗 口 留 存
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个人小汽车增量指标申请表
（外国人）
英文姓： 英文名：
申请人姓名（中文）： 性别：□男 □女 出生日期： 年 月 日
申请类型：
□普通小汽车摇号 口普通小汽车竞价 口电动小汽车摇号
国 籍：
证件类型： 口普通护照 口外交护照 □公务护照 口因公普通护照
证件号码：
签证类型： 口访问签证 □ 居留许可 口外国人永久居留证
□ 一次有效来往大陆签证 □多次有效来往大陆签证
签证号码：
证件签发日期：年月日 证件有效日期：年月日
申请人联系方式：
手机号码：固定电话：电子邮箱：
在深居住地址：邮编：
申请中国大陆驾照时使用的证件类型： 口护照 证件号码：
机动车驾驶证证号：机动车驾驶证档案编号：
准驾车型（可多选）：□□口□□口
.本人名下没有在本市登记的小汽车或名下小汽车在本市全部登记为注销： □是 □否
.名下没有持有有效的小汽车指标： □是 □否
.不具有更新指标申请资格： □是 □否
.两年内没有发生逾期未使用以摇号方式取得的增量指标的行为： □是 □否
申请方式： 口本人申请 口代理人申请
代理人姓名：代理人证件类