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北京市申领生育津贴人员信息登记表
组织机构代码：
单位名称（章）：
申领生育津贴次序号：
申领人公民身份号码
姓名
性别
配偶证件类别
( ）公民身份证（
）港澳台证（ ）护照
配偶证件号码
配偶姓名
配偶出生日期
生育/ 引、
终止妊娠前的
流产日期
怀孕周数
本次生育胎儿数
生育类别(
）正常产（
）难产（ ）引、流产
产假终止原因
（
）正常到期（
）退休（
）死亡（
）其他
(
)
是
产假终止日期
是否为晚育
)
否
(
申领晚育津贴人公民
申领晚育津贴人
身份号码
员姓名
申领人开户姓名
申领人开户账号
申领人开户银行名称
行号
女方签字：
男方签字 :
女方所在单位（盖章） 年 月 日 男方所在单位（盖章） 年 月 日
申请单位联系电话 申请单位邮编
申请单位地址
单位负责人 : 填报人 : 填报日期 : 年 月 日
填表说明：
在 ( ) 中划√进行选择；
2. 在生育时采用产钳助产、胎吸、剖宫生育的 ,在生育类别中选难产；
申领晚育奖励津贴的， 应夫妻双方签字确认， 并加盖所在单位的公章。 如果一方无单位，应在所在单位（盖章）处注明本人无单位；
，应填写具体日期。
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