医院门诊日志登记规范.doc

医院门诊日志登记规范 1 、门诊部各科室要建立门诊日志,详细登记接诊病人。 2、门诊日志要按照日志规定的项目填写详细、齐全, 内容要保证真实可靠。 3 、对门诊日志上登记需上报的传染病要做出明显标志,疫情上报后,医院疫情管理人员要做好“疫情已报”标记。 4、对疑似传染病和确诊的传染病病例, 要登记其具体内容(如:姓名、性别、年龄、发病日期、诊断日期、工作单位、家庭详细住址等), 14 岁以下儿童要登记家长姓名及病人其所在学校、班级等内容。 5 、要经常核查所登记的门诊日志,发现问题及时补充、改正。 6、年度结束后, 对全年的门诊日志核查无误后, 按规定要求存入资料室,以备后查,在贮存过程中要做好防水、防火、防盗等措施,以保证门诊日志的妥善保管。 7、门诊日志标准: 门诊日志包括姓名、性别、年龄、住址、职业、病名( 诊断)、发病日期、就诊日期、初/ 复诊九个基本项目,项目齐全,计 2 分,每缺一项扣 分, 扣完为止。 8、门诊日志登记内容包括九个基本项目, 其中年龄以岁为单位( 实足年龄), 不满周岁以月为单位; 地址填写: 传染病要求城市到门牌号,农村到村、组,以能找到该病人为原则; 职业按传染病卡片上规定的 18 种职业填写; 病名按卫生部有关要求填写;初诊是指首次到该医生处就诊,复诊是指因初诊的疾病尚未痊愈再次到该医生处就诊。标准:九个基本项目均按要求填写,可视为项目完整, 抽查相关科室 100 人登记,按公式计算得分:登记完整率(%)= 项目填写完整人数÷ 检查人数× 100% 。完整率 100% 得4分; 95% ≤完整率< 100% 得 分; 85% ≤完整率< 95% 得 分; <85% 不得分。 9、符合情况(4分) 抽查门诊日志与挂号量( 或处方笺)的符合情况。?门诊日志与挂号量的符合情况: 抽查某科室某天(或某月)的门诊日志,计算门诊日志登记人次数,再核对挂号量,按公式计算符合率:符合率( %)= 某科室某天(或某月)门诊日志登记总人次数÷ 当日(或当月)挂号量× 100% 。?门诊日志与处方签的符合情况:抽查 30 份以上处方笺, 与相应医生的门诊日志进行核对, 若处方签上的病人姓名与门诊日志一致,则视为符合。按公式计算符合率: 符合率( %)= 符合人次数÷ 抽查的处方签总数× 100% 。?符合率 100% 得4分; 95% ≤符合率< 100% 得 分; 85% ≤符合率< 95% 得 分;< 85% 不得分。门诊医生传染病疫情报告制度 1 、门诊医生发现传染病疑似和确诊病例时,要在门诊日志上认真登记, 填写内容必须真实、准确、详细( 包括姓名、性别、年龄、职业、详细地址、发病日期、诊断日期、 14 岁以下儿童家长姓名等) 职业填写学生或幼托儿童的必须填写所就读的学校或幼儿园。同时填写传染病报告卡并上报防保科。疫情管理人员接到报告卡后,要在门诊日志相应位置加盖“疫情已报”章。 2 、门诊部各科室负责人要每周核查门诊日志,对漏报和误报的传染病要及时补报和订正传染病报告卡。防保科疫情管理人员每月要认真检查一次门诊日志,避免漏报和错报现象的发生。 3 、对传染病疑似或确诊病人,门诊医生要询问病人流行病学史, 疑似病人确诊后, 要及时填写传染病报告订正卡上报防保科。 4 、要做好门诊日志的收集