建档立卡贫困人口“一人一策”健康帮扶措施制定培训.pptx

“一人一策”健康帮扶措施制定培训
一 、 健康帮扶措施制定原则
一、站位要准确：
健康帮扶措施是根据帮扶对象的健康状况及需求，由各级签约医生根据职责分工，联合入户见人共同制定的，是给签约团队制定的，具体由县、乡、村签约医生执行的措施，不同于临床医嘱。
二、措施要全面：
健康帮扶措施应包括治疗措施（中、西医药物治疗、手术治疗、其他治疗等）、康复措施、预防措施（饮食指导、运动锻炼指导、生活环境及行为方式指导等）、政策宣讲（健康扶贫政策、医保报销政策等），对有病看不了、看病就医难的贫困人群，提供“送医上门”、“送人就医”的特需服务。
三、措施要有针对性：
50种重大疾病由省或市级签约专家会同县、乡、村签约医生共同入户见人，面对面询问帮扶对象病情及需求，共同制定帮扶措施；慢性病、常见病、多发病由县级签约医生会同乡、村签约医生入户见人，共同制定帮扶措施；其他人群由乡、村两级签约医生共同入户见人，面对面制定帮扶措施。帮扶措施应根据每个人的具体情况而制定，因此称为“一人一策”，而不是“一群一策”，务必体现针对性。
四、措施要具体可行 :
制定的帮扶措施应注明具体的执行时间、执行人、监督人，要切合实际，便于操作和落实。充分共享省市县乡村医疗资源，提供高效便捷健康帮扶服务。
五、措施要有效：
；；。帮扶措施由各级签约医生共同制定后，县、乡、村签约医生执行落实，健康专干要监督执行，并对帮扶对象要进行满意度随访，对需要改进的帮扶措施及时反馈签约医生，并做好相关记录，以确保措施落实的有效性。
二、 各级签约团队职责
一、省、市级签约医生主要负责重大疾病的首次入户，会同县、乡、村签约医生共同制定重大疾
病“一人一策”帮扶措施，指导县级签约医生落实重大疾病“一人一策”帮扶措施。
二、县级签约医生负责重大疾病“一人一策”帮扶措施的落实，会同乡、村两级签约医生入户制
定慢性病、常见病、多发病“一人一策”帮扶措施，指导乡、村两级签约医生落实慢性病、
常见病多发病“一人一策”帮扶措施。
三、乡、村两级签约医生负责配合重大疾病“一人一策”帮扶措施的落实，制定其他人群“一人
一策”帮扶措施，落实慢性病、常见病多发病及健康人群“一人一策”帮扶措施。
四、健康专干负责监督签约医生落实帮扶措施，宣传卫生计生健康帮扶政策、医保政策，协助做
好健康教育等工作。
五、各级签约医生和健康专干在日常帮扶措施落实过程中，要将各项政策宣传作为重要内容贯穿
始终，做到家喻户晓。
六、需转至省、市级医疗机构住院治疗的，由县级签约医生帮助联系上级专家及床位；需转至县
级医疗机构住院治疗的，由乡级签约医生帮助联系上级专家及床位。
慢性肾脏病（CKD1-4期）
一、治疗控制
（列出药品和用法）。
、离子四项，血常规，监测用药控制效果；控制效果不理想的，由谁负责联系县级医院医师来调整药物达到控制效果，必要时联系省、市级专家
二、康复措施
由谁负责从饮食、运动、心理状态、生活行为、体重控制等进行指导，利于疾病康复、防止并发症的发生。
：控制饮水，一日以1200ml为宜，保持足够热量摄入，至少35大卡/kg体重/天；饮食宜易消化，不摄豆类食物。
：慢性肾脏病患者应进行适当的体育锻炼，以不觉劳累为度。散步、太极拳为首选运动
：疏导病人保持良好的心理状态。
：戒烟、戒酒。
：体质指数（BMI）-。
三、重大疾病帮扶措施
三、预防措施
由谁负责从饮食、运动、心理状态、生活行为、体重控制等进行指导，利于疾病康复、防止并发症的
发生。
四、中医药措施
由谁负责中医药治疗与食疗相结合的方法，如：服用百合粥、红枣薏米粥等。
中医适宜技术：由谁负责教会帮扶对象进行穴位按压、穴位贴敷，如：涌泉。
五、政策宣讲
由谁多长时间入户对患者进行健康扶贫相关政策、医保报销政策及双向转诊政策的宣讲。
六、特需服务
由谁负责对有病看不了、看病就医难的贫困人群，根据需求对接相关部门提供送医上门、送人就医服务。
慢性肾脏病（CKD5期）
一、治疗控制
（列出药品和用法）。
，检验血常规、离子四项等监测用药控制效果。
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