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健康体检表
姓名： 编号□□□-□□□□□
体检日期 年 月 日 责任医生
内容 检 查 项 目
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮症11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
状19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
体
温
℃
脉
率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血
压
左侧
/
mmHg
右侧
/
mmHg
身
高
cm
体
重
kg
腰
围
cm
体质指数
Kg/m2
一
（BMI）
般
老年人健康状态自
1
满意2基本满意3
说不清楚
4不太满意
5不满意
□
状
我评估*
况
老年人生活自理
1
可自理（0
～3分）
2轻度依赖（4～8
分）
□
能力自我评估*
3
中度依赖（
9～18分)
4
不能自理（≥19
分）
老年人
1
粗筛阴性
□
认知功能*
2
粗筛阳性，
简易智力状态检查，总分
老年人
1
粗筛阴性
□
情感状态*
2
粗筛阳性，
老年人抑郁评分检查，总分
锻炼频率
1每天
2
每周一次以上
3偶尔
4不锻炼
□
体育锻炼
每次锻炼时间
分钟坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡
2荤食为主
3素食为主
4嗜盐5
嗜油6
嗜糖
□/□/□
生
吸烟状况
1从不吸烟
2已戒烟
3吸烟
□
日吸烟量
平均
支
活
吸烟情况
方
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
式
饮酒频率
1从不
2
偶尔
3经常
4每天
□
日饮酒量
平均
两
饮酒情况
是否戒酒
1未戒酒
2已戒酒，戒酒年龄：
岁
□
开始饮酒年龄
岁近一年内是否曾醉酒
1是
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