神经外科护理诊断及要求措施.doc

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常见神经内外科护理诊断与措施
护理诊断
护 理 措 施
脑组织灌注异常
[相关因素]与脑出血、脑堵塞、脑水肿、颅内高压等因素有关
1、保持室内安静。2、抬高头部15°～30°，头、颈安排呈一直线，不要压迫、扭转颈静脉。如病人有休克
情况予采取休克体位。
3、防止增加胸内压或腹内压的因素。4、预防血压突然变化过大：正常情况下，动脉压上升颅内压也会受人体自动调节机能的
影响而上升，如此便会使脑肿胀恶化。
5、预防全身性感染：全身性感染会使心脏输出量增加。6、给予高X溶液时注意速度的控制，一般应快速滴入。7、适当限制水分的输入：过量的水分可使细胞外腔膨胀，且头部外伤后由于压力反响使
血浆中的ADH浓度升高，脑中水分的存留量增加，假如水分再不加以限制，极容易造成颅内压增高。
8、降低体温：头部外伤的病人因脑组织水肿或颅内血块的压迫，使体温控制中枢调节失调，为了减少代谢需要，所以必需提供一些降低体温的护理措施。
二、有颅内压升高、脑疝的危险
[相关因素]
⑴脑水肿，使脑体积增大。
⑵继发性颅内出血。
⑶脑缺氧，造成脑水肿。 ⑷护理不当，造成颅内压升高。
1、急性期病人绝对卧床休息，除呼吸、进食、排泄外，其他活动需严格禁止。抬高床头15°—30°。
2、严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化，每1∽2小时1次，或遵医嘱监测并记录。
3、掌握脑疝的前驱症状：头痛、呕吐、血压升高，脉搏加快，呼吸不规如此，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等。发现异常情况，与时通知医师处理。
4、高流量输氧〔4-6L/min〕，以改善脑水肿，并保持呼吸道通畅。
5、遵医嘱按时予脱水治疗，并密切观察脱水效果。使用脱水剂要绝对保证快速输入，以达到脱水、降颅压的作用。
6、防止护理不当，造成颅内压升高。
7、对有手术指征者，积极做好一切术前准备。
三、意识障碍
[相关因素]
⑴脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害。
⑵脑缺氧致脑细胞代谢障碍。
⑶颅内压升高致脑血循环障碍。
1、监测神志，并以GCS评分标准记录病人对外界刺激的反响，-1小时1次。
2、保持病人体位舒适，并予以翻身拍背，每2小时1次。
3、保持呼吸道通畅。
4、预防继发性损伤。⑴以床栏、约束带保护病人，防止坠床。⑵吞咽、咳嗽反射障碍时不可经口喂饮食，以免引起吸入性肺炎、窒息。⑶病人眼睑闭合不全者，以氯霉素眼药水滴眼每天3次，四环素眼膏涂眼每晚1次，并以眼垫覆盖患眼，以免发生暴露性角膜炎。
5、做好生活护理。⑴参照本病"躯体移动障碍"中的相关内容。⑵随时更换尿湿、渗湿的床单、床裤。 ⑶翻身时注意保持肢体功能位置。
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护理诊断
护 理 措 施
四、清理呼吸道低效〔无效〕
[相关因素]
⑴气管插管、气管切开或呼吸机的作用，使咳嗽、排痰受到限制。
⑵因意识障碍而不能自行排痰。
⑶后组颅神经损伤致咳嗽反射障碍。
⑷卧床使痰液淤积。
1、鼓励并指导清醒病人咳嗽、排痰。
2、保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，防止空气枯燥。
3、密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每0