特殊需要儿童档案手册范本.doc

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特殊需要儿童工作手册
学生班级：____________
学生姓名：__________
XX特殊教育学校
XX特殊教育学校特殊需要儿童申请表
类别： 视障 听障 其他
学生姓名
性别
出生年月
身份证号
残疾类别
〔复印件附后
等级
残疾证号
家庭住址
监护人情况
与儿童的关系
姓 名
年 龄
文化程度
职 业
　联系方式　
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申请
理由
申请人：
年 月 日
学校意见
备注
XX特殊教育学校
特殊儿童基本情况表〔二
儿童姓名：性别出生年月日
家庭住址：
调查对象：父亲< > 母亲< > 其他人
调查者：填表日期年月日
一、家庭背景
请你仔细阅读各项目,然后填空或在符合项目后的括弧内打"√"。
<一>家庭成员：同住人数< >
1．父亲情况
姓名：年龄工作单位
<1>文化：
①文盲< > ②半文盲< > ③小学< >
④初中< > ⑤高中< > ⑥中专< >
⑦大专< > ⑧大学< > ⑨大学以上< >
〔2职业〔专业或工种
①科技人员< > ②行政人员< > ③文教工作< >
④医务工作< > ⑤商业工作< > ⑥军人< >
⑦社会服务工作< > ⑧企事业工人< >
⑨农林牧渔劳动< > ⑩个体经营< >
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○11待业< > ○12退休< >
○13其他< >说明：
<3>身体情况：
①健康< > ②一般< > ③有病< > 说明：
<4>精神状态：
①健全< > ②智力缺陷< >
③狂躁、抑郁、精神分裂< >说明
④神经官能症< > ⑤癫痫< > ⑥脾气古怪< >
⑦酗酒< > ⑧自杀< > ⑨其他< >说明：
<5>居住情况：
①与子女同住< >②不常同住< > ③不同住< >
<6>个性特点：
①外向< > ②中间< > ③内向< >
<7>嗜烟：①是< > ②否< >说明：
<8>与子女关系：
①亲热< > ②一般< > ③疏远< > ④不融洽< >
2．母亲情况
姓名：年龄：工作单位：
<1>文化：
①文盲< > ②半文盲< > ③小学< >
④初中< > ⑤高中< > ⑥中专< >
⑦大专< > ⑧大学< > ⑨大学以上<
<2>职业<专业或工种>：
①科技人员< > ②行政人员< > ③文教工作< >
④医务工作< > ⑤商业工作< > ⑥军人< >
⑦社会服务工作< > ⑧企事业工人< >
⑨农林牧渔劳动< > ⑩个体经营< >
○11待业< > ○12退休< >
○13其他< > 说明：
<3>身体情况：
①健康< > ②一般< > ③有病< >说明：
<4>精神状态：
①健全< >②智力缺陷< >
③狂躁、抑郁、精神分裂< >说明：
④神经官能症< > ⑤癫痫< > ⑥脾气古怪< >
⑦酗酒< > ⑧自杀< > ⑨其他< >说明：
<5>居住情况：
①与子女同住< > ②不常同住< > ③不同住< >
<6>个性特点：
①外向< > ②中间< > ③内向< >
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<7>嗜烟：①是< > ②否< >说明：
嗜酒：①是< > ②否< >说明：
<8>与子女关系：
①亲热< > ②一般< > ③疏远< > ④不融洽<
3．父母婚姻及生育情况
<1>结婚年龄：
①父亲< >岁②母亲〔岁
<2>初产年龄：
①父亲< >岁②母亲〔岁
<3>血缘关系：
①无血缘关系< > ②远亲< > ③近亲