自身免疫性溶血性贫血护理查房课件.ppt

关于自身免疫性溶血性贫血护理查房
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病史简介
一般情况:
患者姓名：XXX 性别：女 年龄：46岁
入院时间：2013年6月10日
主诉： 因咳嗽，咳黄痰伴发热2天入院
诊断：自身免疫性溶血性贫血 肺部感染 缺血缺氧性脑损害 结缔组织病 慢性肾功能不全（氮质血症期） 糖尿病？
既往史：自身免疫性溶血性贫血
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病情经过
6月10日18:00
患者因“咳嗽，咳黄痰伴发热2天”入院。皮肤巩膜黄染，意识模糊，轻度烦躁。测T ℃，P 96次/分，R 20 次/分，Bp116/64mmHg，SPO2 96%,. Braden评分：15分 ，跌倒坠床风险评分：25分 ，导管风险评分：6分 ， 病情变化评分：（甲强龙，美能，他唑仙）等对症治疗及监测血氧，心电监护，氧气3L/min持续吸入，测血压q8h。
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病情经过
6月10日19:20
急查血常规示： Hb 23g/L;PLT36x10^9/L;WBC：^9/L ，肾功能：
05:00
患者出现小腹膨隆,医嘱予以保留导尿 导管风险评分8分
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病情经过
05:30 患者出现呼之不应,氧饱降至80%,医嘱予以甲强龙40mg静滴后氧饱恢复95%
网织红细胞计数：，Coomb’s阳性+++，小便常规示：镜检红细胞48/ul；潜血+++；葡萄糖1+；
13:10 患者输洗涤红2U。
抗Sm（欧蒙印迹法）、ds-DNA阳性，患者神志转清，可配合操作。患者血糖高，医嘱予正规胰岛素4U皮下注射三餐前。
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护理诊断、措施、评价
19:20
P1：意识障碍——与极重度贫血，脑组织缺氧有关
I: （1）严密观察意识和生命体征的变化，并随时记录；
（2）设陪客一人,协助其完成生活护理。
（3）保持环境安静、避免各种刺激，并酌情加床档或保护性约束 。
（4）密切观察脱水及电解质紊乱表现，准确记录每日出入量 。
08:00 01: 患者神志转清，能配合操作
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护理诊断、措施、评价
19:20
P2：营养失调：低于机体需要量（Hb23g/L)——与机体存在相关抗体，红细胞破坏有关
I: （1）遵医嘱予营养支持及对症治疗。
（2）鼓励患者多进食，告知患者家属提供高热量、高蛋白、高维生素、易消化软食。
（3）遵医嘱予以输洗涤红等对症治疗
0：
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护理诊断、措施、评价
19:20
P3： 有感染的危险：与白细胞的质与量改变有关
I: （1）密切体温变化，q4h监测体温，及时记录
（2）嘱患者保持口腔和肛周清洁
（3）多饮水，及时更换潮湿衣物。
（4）遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应
（5）严格执行无菌操作技术，进行任何穿刺前，必须严格消毒。
22:00 O3：患者发热，℃。
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护理诊断、措施、评价
19:20
P4:有皮肤完整性受损的危险 与患者躁动、营养不良及长期卧床有关（Braden评分15分）

I： (1)协助患者q2h翻身，告知目的及注意事项。
(2)加强营养，提高机体免疫力，待患者神志转清后鼓励患者少食多餐。
(3)严格床头交接患者皮肤情况。
(4)做好晨晚间护理，保持床单位清洁干燥
08：00 O4：患者能在床边活动，Braden评分19分。
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护理诊断、措施、评价
05:00
P5:舒适的改变（腹胀）
I: (1)观察记录患者腹胀的程度及时间。
(2)转移患者的注意力，给予精神安慰。
(3)协助患者调整舒适体位。
(4)遵医嘱予以保留导尿。
06:00 O5:医嘱予保留导尿后症状好转。
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