儿科门诊病历书写.docx

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目的要求】
一、掌握儿科门诊病历书写。
二、掌握门诊处方规则。
三、熟悉儿科常用药物及其剂量。
【地点】儿科示教室，儿科门诊。
【学时数】3学时
【教具】听诊器、体温计 (肛表及腋表)，血压计、皮尺、压舌板、棉签等。
【实习内容及方法】
一、由教师向学生介绍儿科门诊见习注意事项。
(一)遵守门诊工作制度。爱护公物，保持整洁。
(二)各种记录及申清单必须由老师审核签名。
(三)尊敬老师，服从安排。
(四)接待患儿及家属要热情，看病时对患儿要关心、体贴、认真、负责。
(五)遇有不合作的家长时，不要争吵，应耐心解释取得家长的合作。
(六)下课前若有未处理完的病儿，应向门诊老师或急诊室老师进行交班。
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二、教师讲解儿科门诊病历内容与要求：
(一)填写病历首页各项(包括姓名、性别、年龄、住址、药物过敏史、日期
等)。
(二)门诊病历记录的各项内容(主诉、现病史等)应比完全病历简明扼要，可免写“主诉”等小标题。
(三)既往史、个人史(包括生产史、喂养史、发育史、免疫史、生活史)、家族史要求简单记录与本次发病有关的病史
(四)体格检查记录顺序同完全病历，但主要记录阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。
(五)记录实验室检查及其它特殊检查结果。
(六)最后写出诊断和治疗意见以及进一步检查项目。
(七)签名(学生先签名，老师审查后再签名 )。
(八)力求记录规范、书写整洁、签名应清楚。 儿科门诊病历示范一：
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2001年10月10日8Am，儿科，男，4岁
咳嗽4天
患儿因受凉于本月6日出现单声咳嗽，以夜间为重，同时伴有低热，无气促、发绀、呛咳。曾服“止咳糖浆”效果不佳。起病来二便如常，食欲未减，精神好。
患儿既往体健，家族中无结核病患者。无药物过敏史。
体查：℃，呼吸20次／分，脉搏92次／分，神清，精神面色好，发育营养中等。咽红，双扁桃体I度，充血，未见脓性分泌物，无三凹征，双肺呼吸音增粗，闻及少许干性罗音，未闻及湿罗音。心音有力，未闻及杂音。腹平软，肝脾未扪及。
诊断：
急性支气管炎
处理：
青霉素注射液80万u×6支
用法：80万肌注每日二次(皮试)
复方阿斯匹林片
×6
用法：
℃时口服。
医生签
名：
新民
儿科门诊复诊病历示范二：
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2001年10月5日8Am儿科
“支气管炎”患儿，经上述处理后热退，但仍有单声咳嗽。精神、食欲
仍好。
体查：
一般可，咽稍红，两肺干 xx已消失。
处理：
磺胺xx混悬剂60ml×l瓶
用法：

BM100ml×1瓶
用法:
4ml每日二次
医生签
名：
新民
三、教师向见习学生介绍门诊处方规则及门诊处方的正规格式。
(一)门诊处方规则：
1、见习学生所开的门诊处方一律要用标准格式书写，所开的一切处方均应经教师审查签名，否则不予生效，更不准临摹教师书体签名。
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2、门诊处方的书写可用中文、英文、拉丁文，但字迹必须清楚。
3、一般门诊处方一次开药3～4天，慢性疾病如支气管淋巴结结核可一次开药1～2个月；危急重症则临时开药。
4、用药注意事项及可能副作用应向家长说明。
(二)儿科门(急)诊处方格式：
姓名xx年龄5岁性别男
2001年10月8日
R：
剂型药名，剂量用药总数量
用法：
每次量(注明单位)给药途径(口服不必注明)每日次数
×6
Sig：80万uimBid
Tab．APC
×6
Sig：
．
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