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北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称(公章):
社保登记号:
姓名
性别
年龄
参保时间
年
月
日
身份证号码
手册号
S
就诊医院
妊娠起止日期
年
月
日至
年
月
日孕周
胎数
难产
医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）
门
年
月
日至
年
月
日
报销单据数
诊
住
年
月
日至
年
月
日
报销单据数
住院天数
院
总金额（元）
项目类别
金额（元）
拒付金额*（元）
拒付原因*
西药费
中药费
检查费
治疗费
化验费
材料费
其他费用
合计
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备注*
产前
1周至12周末
1周至27周末
13周至27周末
检查
13周至分娩
28周至分娩妊娠至分娩
付
费
分娩
自然分娩
人工干预分娩
剖宫产不伴其他手术
住院
剖宫产伴其他手术
其他：
项
目
人工流产
高危人工流产
中期引产
取环
放环
计划
*
药物流产
高危药物流产
输精管结扎
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