儿童体适能测试问卷.docx

儿童体适能测试问卷
儿童体适能测试问卷
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儿童体适能测试问卷
小孩体适能测试问卷
基本信息
姓名： 性别：

出诞辰期：
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截止今年的一月，您的孩子几岁：
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学校：

地址：
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父亲母亲或监护人姓名：

联系电话：
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心肺及其余系统
您的孩子以前或当前：
□心脏问题 □囊肿性纤维化 □糖尿病 □高血压
□高胆固醇 □呼吸问题或气促（比如哮喘、肺气肿）
□运动中或运动后咳嗽 □其余（请指明）
□以上均无
您的孩子以前或当前：
□癫痫或抽搐，若有，是在歇息时仍是运动中
□晕厥 □眩晕 □中暑/热衰竭 □连续出血/血友
病
□其余（请指明） □以上均无
您的孩子以前或当前患有饮食杂乱
□有 □否
您的孩子有否服用任何药物（请指明）：
□心脏病 □癫痫 □糖尿病
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□血压 □哮喘、呼吸病 □过敏
□注意力缺点阻碍 □其余（请指明）
□以上均无
肌肉与骨骼系统
□有 □否
若有，请解说并指出痛苦的部位（比如左脚踝的外侧或许右脚跟后部） ：
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有否找医生办理

□

有

□

否
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□有

□

否
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若有，请解说并指出痛苦的部位（比如右腿前侧或左膝内侧）

：
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有否找医生办理

□

有

□

否
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□

有

□

否
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若有，请解说骨折或受伤的部位及原由：
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儿