医疗纠纷标准的协议书.docx

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医疗纠葛协议书
甲方
乙方
患者
患者****于**年**月**日因“********”到甲方看病甲方以“*******”收治住院*********。
甲乙两方因患者医疗问题发生争议 但均愿经过磋商
解决 甲、乙两方本着同样、自发、诚实信誉的原则 依据
《侵权责任法》、《医疗事故办理条例》及有关法律法例
经充足磋商 两方就该争议自发完成以下赔偿协议：
一、甲方赞同乙方要求 不经过医疗事故判定明确争议
原由和责任的状况下 自行磋商解决。
二、甲方赞同乙方要求一次性赔偿乙方各种花费合计人民币******元。该赔偿费包含但不限于依据我国现有法律
甲方可能应向乙方支付的下述所有花费乙方已发生的医疗费、护理费、交通费、住院伙食补贴费、营养费、精神伤害安慰金等花费。
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三、赔偿款支付时间及方式 甲方在年 月日前以现金
方式一次性付清。乙方在收到甲方赔偿款后应向甲方出具书面收款凭据。
四、在甲方依本协议商定支付所有款项后 甲、乙两方
因患者医疗问题惹起的所有争议即告终结。乙方不得再以任
何原由和任何方式向甲方主张权益 且不得以本协议作为
其主张权益的依照。
五、甲、乙两方确认 本协议系两方在目睹人在场目睹
下充足磋商的结果。在此过程中不存在任何欺骗、威迫、显失公正、重要误会、乘虚而入等情况。
六、本协议经甲乙两方署名、盖印奏效。协议文本一式
三份 甲乙两方各执一份 两份协议书拥有同样法律效劳。
甲方 乙方
目睹人:
年代日
医疗事故磋商赔偿协议书
甲方：____________________(医疗机构)
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乙方：______________________(患方)
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甲乙两方依据《医疗事故办理条例》之规定，经磋商，在完整自发的状况下完成以下协议：
一、患者基本状况：
姓名：_____年纪：_____性别：_____籍贯：_____地址：
_____
身份证号：_____ 住院号：_____
疾病诊疗：_____
治疗结果： _____
二、 方共同认定的医疗事故等级：
三、 医疗事故原由
四、 赔偿数额
1、医疗费：_____元;
2、误工费：_____元;
3、住院伙食补贴费： _____元;
4、陪护费：_____元;
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5、残疾生活补贴费： _____元;
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6、残疾器具费： _____元;
7、丧葬费：_____元;
8、被抚育人生活费： _____元;
9、交通费：_____元;
10、住宿费：_____元;
11、精神伤害安慰金： _____元;
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系家属所
需交通费、误工费、
住宿费：_____元(不超出2人)
合计：_____元
五、_偿款给付时间：
六、 违约责任
七、 其余
1、出院办理：
2、如为死亡患者，尸体办理
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3、其余
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八、 上述协议经两方署名或盖印后奏效。
甲方：_____ 乙方：_____
代理人：_____ 代理人：_____
日期：_____ 日期：_____
目睹人：_____
日期：_____
注：详细条款依据不一样状况能够增减
医疗纠葛调停协议书
甲方：_____医院
地点：_____联系电话：_____邮政编码：_____乙方：
_____性别：_____年纪：__________身份证号码：
__________地址：_____联系电话：_____邮政编码：_____
与患者关系：□患者自己、□法定监护人、□拜托代理人、
□其余直系家属
(若非患者自己，一定附受权文件、身份关系证明资料 ;
如患者已经死亡，乙方一定为死者的合法第一次序继承人或
其拜托代理人，并出拥有关身份证明资料或拜托受权文件。 )
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甲、乙两方就患者 __________(身份证号码：_____)
_____年_____月_____日至_____年_____月
_____日因诊治_____在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病