医疗的机构病历管理规定.doc

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医疗机构病历管理规定
(2013年版〕
中华人民某某国国家卫生和计划生育委员会
2013年10月30日
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关于印发《医疗机构病历管理规定(2013年版〕》的通知
中华人民某某国国家卫生和计划生育委员会　2013-12-17
国卫医发〔2013〕31号
各省、自治区、直辖市卫生厅局〔卫生计生委〕、中医药管理局，某某生产建设兵团卫生局：
　　为进一步强化医疗机构病历管理，维护医患双方的合法权益，使病历管理满足现代化医院管理的需要，国家卫生计生委和国家中医药管理局组织专家对2002年下发的《医疗机构病历管理规定》进展了修订，形成了《医疗机构病历管理规定〔2013年版〕》〔可以从国家卫生计生委下载〕。现印发给你们，请遵照执行。
 
国家卫生计生委 国家中医药管理局
2013年11月20日
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医疗机构病历管理规定
〔2013年版〕
第一章  总如此
　　第一条　为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。
　　第二条　病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。
　　第三条  本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。
　　第四条  按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。
　　第五条  医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。
　　医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反应制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。
　　第六条  医疗机构与其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
 
第二章  病历的建立
　　第七条　医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识与患者某某明编号相关联，使用标识和某某明编号均能对病历进展检索。
　　门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。
　　第八条  医务人员应当按照《病历书写根本规X》、《中医病历书写根本规X》、《电子病历根本规X〔试行〕》和《中医电子病历根本规X〔试行〕》要求书写病历。
　　第九条  住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重〔病危〕患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查〔特殊治疗〕同意书、会诊记录、病危〔重〕通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
　　病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录