郑州市环境友好企业申请表.doc

郑州市环境友好企业申请表
郑州市环境友好企业申请表
申请企业（盖章）：____________________________
法 定 代 表 人：_____________________________
联 系 人：_____________________________
联 系 电 话：_____________________________
申 报 时 间：_____________________________
填表说明
1．本表一式三份，经市环保局签署审核意见后，留存一份，一份返回当地环保部门存档，一份返还企业自存。
2．申请表的相关数据必须附有相应的监测报告、验收报告、审批意见等辅助材料。
企业名称
法人代码
企业地址
邮政编码
电　　话
传　　真
职工人数
企业类型
国民经济行
业分类代码
年产值
（万元）
所属行业
二、产品、能源与原辅材
（一）主要产品及生产规模
序号
产品名称
单　　位
年产量
（二）能源耗用情况
种　　类
单　　位
年用量
备　　注

万度/年

其中：自来水
地下水
其它
万吨/年

万吨/年

吨/年

标立方米/年

吨/年
（三）主要原辅材料消耗情况
序号
原辅料名称
单位
年用量
备注
三、企业治污、排污状况
（一）废水污染物排放情况及治理措施
废水实际排放量/总量控制指标值（万吨/年）
污染物名称
实际排放浓度
(mg/L)
国家标准值
(mg/L)
排放总量
（吨/年）
企业总量控制指标值（吨/年）
COD
氨氮
废水治理
设施及
运行状况
（二）废气污染物排放情况及治理措施
废气实际排放量/总量控制指标值（万Nm3/年）
污染物名称
实际排放浓度
国家标准值
排放总量
企业总量控制指标值（吨/年）
(mg/m3)
(mg/m3)
（吨/年）
SO2
烟尘
粉尘
废气治理
设施及
运行状况
（三）厂界噪声排放及控制措施
监测点位
昼间噪声值/标准值（dB）
夜间噪声值/标准值（dB）
是否敏感点
噪声污染