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水光针知情同意书
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水光针知情同意书
水光注射知情赞同书
姓名： 性别： 年纪： 岁 联系方式:
术前诊疗: 注射部位：
注射产品： 票据号：
接受治疗前，请就医者认真阅读以下内容，理解赞同后署名确认，见告内容以下：
【禁忌症】
、心理阻碍、注射部位皮肤感染、凝血阻碍及心血管等重要脏器疾病、瘢痕体质、痤疮炎性期、孕妇及哺乳期等禁用本品；
自体免疫性疾病先期或活动期，免疫克制剂治疗期；
对治疗成效有不确实质想象。
【注射需知】
为了保证治疗成效，治疗后7天内请保持优秀的生活习惯（不吸烟、喝酒、不熬夜）。
，充足补水（建议每天饮水量 2500ML以上），使用配套护肤产品。 治疗12小时后
再沾水洗脸，术后次日可化淡妆，第三天能够正常化妆。
治疗后7天内或局部症状完整减退如防止暴晒或极端严寒环境，防止游泳、桑拿、发热的活动、治疗部位按摩。
治疗前、后周围内防止光电类及注射填补剂治疗。
5.
治疗后可能会有皮丘，红斑，红肿，淤血，干燥，皮屑等现象，一般都会在
3
到7
天内减退，无需治疗。
6.
—疗程三次，每个月治疗一次。为了达到最正确成效，以后可建议三个月治疗一次，特别
状况请遵医嘱。
【院方承诺】
1.
尊敬患者的隐私权，未经患者自己或监护人赞同，不向第三方表露就医者病历资料，治
疗前后请配合照
相，以对照治疗成效，不将治疗前后拍摄的相片用于广告宣传和商业用途；
院方承诺所使用的药物均经过国家相关部门的赞同。【增补内容】
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医生署名： 年____月 日
，关于治疗的注意事项、医疗风险等已经有了 明确的认识；
，并严格恪守见告书的规定或医师依据详细状况 特别见告的注意
事项，经谨慎考虑，自己自发进行上述注射治疗，并愿意肩负由此而引 起的所有结果及治疗花费。
就医者（或其法定监护人）署名： 年 月 日
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