第 12讲 桂枝汤的禁忌证（桂枝三禁）.doc

第 12讲 桂枝汤的禁忌证（桂枝三禁）
摘自郝万山讲伤寒论桂枝三禁
：，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也，常需识此，勿令误也。（16）（伤寒表实禁用）2.
，它达不到发汗的目的，达不到发汗
的效果，不仅达不到发汗的效果，特别是它有芍药这个药，酸敛阴
柔，容易使表寒闭郁更加严重，这就常常导致寒邪闭表，阳气内郁，
进一步化热，郁热扰心，很可能就发展成了不汗出而烦躁的大青龙
汤证。
所以我想，张仲景可能看到别人或者自己对一个典型的、单纯
的太阳伤寒表实证用了桂枝汤以后使病情更加严重了，导致了不汗
出而烦躁同，仲景才写上这么一条“常需识此，勿令误也”，你要牢
牢地记住，千万不要发生错误。
这是在太阳病篇谈到的桂枝汤的使用禁忌证的第一点，就是典
型的、单纯的太阳伤寒表实证禁用桂枝汤。
不过话又说回来，如果一个太阳伤寒表实证兼有里实的，要先
解表的话，我们还不能贸然使用麻黄汤，还要考虑麻黄汤发汗会伤
阴、助热。要首先考虑用桂枝汤，它不是一个典型的、单纯的太阳
伤寒表实证。
如果表证是发热无汗的，脉是弱的，脉是浮弱的，而不是脉浮
紧，那也不能够贸然使用麻黄汤，这刚才我们都谈到了。
桂枝汤使用禁忌证的第二点，是原文的第 17条，“若酒客病，
不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。”
酒客就是嗜酒之人，早晨喝，中午喝，晚上喝，天天喝酒，这
才称得上是酒客。那么酒客病是一个什么概念？注家有两种认识，
一个是酒客这种人得了太阳中风病，酒客病中风；另外一种认识，
酒客病就是一种病，是因为过度饮酒所造成的。这两种认识，它的
临床表现是怎么回事？按照第一种认识，就是长期的、大量的饮酒
的人，身体就有一个湿热内盛的素质，由于酒湿内留，湿郁化热，
湿热内盛，一个湿热内盛的人得了太阳中风证，你不能单独的给他
用桂枝汤，因为桂枝汤这张方子是辛甘温的，辛味的，甘味的，温
性的。甘可以增湿，温可以助热，体内有湿热，用完它之后，容易
增加体内的湿热而出现湿热上逆的呕吐，所以对湿热内盛的这种病
人得了太阳中风，我们也要先解表，解表用桂枝汤的时候，有人就
主张把大枣、甘草这些甜味的药去掉，然后加上一些芳香的、化湿
的、醒酒的这类的药，比方有人主张加葛花，就是葛藤的花，有解
酒的作用；加枳椇子，这是一个南方药，有醒脾的作用。这是对酒
客病的第一种认识。
第二种认识，认为酒客病就是一个病名，这是由于过度饮酒所
造成的证候。这种病人由于长期的、大量的饮酒导致了湿热内盛的
体质。湿热内盛，阻遏营卫气血，常常见到一阵阵的烦热。你看喝
酒的人喝完酒身上能不热吗？全身血管扩张，烘热，一阵一阵的烦
热，然后汗出，你看喝完酒，好多人都出汗，身上一热就出汗。所
以你要和他们比酒的话，你看到他一边喝酒一边出汗，那你就别和
这种人比，他一边就把酒精代谢掉了，从汗里头出去了。喝酒的人
湿热内盛，喝完酒头痛，血管扩张啊，就找你看病了，身上酸懒，
他说大夫我头痛，你就写个病历头痛，身上酸懒疼痛，周身酸楚不
适。你发烧吗？他说我热，喝完酒当然热了，脸也热，身上也热。
那你在病历上就写一个身热。你有汗吗？有汗，喝完酒当然出汗了，
写个汗出；你怕冷吗？出完汗了，汗孔开着，一吹空调肯定冷吗，
你再写个怕冷。你看看如果你抛开这个病人，看你写的这个病历，
头痛、周身酸楚、发热、汗出、怕冷，多么像一个太阳中风证啊。
所以这种酒客病，由于过饮所造成的这种证候，湿热内盛，阻
遏营卫气血，在某些临床表现上类似于太阳中风证。但是他明显有
长期饮酒的历史，伸出舌头来看，舌红、苔黄厚而腻，这是湿热中
阻，湿热内盛的表现。脉也绝对不是表证的脉象，而是脉滑而数。
脉滑主有痰湿，脉数，主有热。另外，他特别应当还有胸脘痞闷、
饮食减少，都喝酒了，就没有食欲了，大便粘腻不爽，这些湿热中
阻、湿热内盛的表现，所以你千万不要把这种证候错误地当成太阳
中风证去治疗，而应当清热利湿，调和中州。如果误用桂枝汤，还
是我们刚才那句话，甘可以增湿，温可以助热，必然加重中焦湿热，
所以得之则呕。湿热内盛，胃气上逆，可能就会出现呕吐。它底下
做了一个解释，“以酒客不喜甘故也”。凡是喝酒的人，我这里说的
喝酒不是偶尔喝酒的人，常常喝酒的人，一般都是湿热中阻，凡是
湿热中阻的人都不喜欢吃甜食。为什么呢？因为甜味的饮食可以增
加体内的湿，吃完了他不舒服。这是桂枝汤禁忌证的第二点。实际
上这一条是以酒客病为例，来提示湿热内盛的人禁用桂枝汤。
桂枝汤使用禁忌的第三点，也就是我们下面提到的第 19条。“凡
服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也