门诊病志书写规范.doc

门诊日志书写规范主诉?主要症状或体征+ 时间?不超过 20字?能产生第一诊断现病史?简明扼要记录发病情况?发病时间要与主诉时间相符?主要症状的描述包括病变的起因、性质、持续的时间、缓解的方法; ?伴发症状; ?诊治过程和疗效; 既往史?特殊即往病史?与本次病变有关的病史?无特殊需注明体格检查?详尽记录病变的阳性体征(包括部位、大小、性质、形状、边缘、与周围组织的关系、活动度等) ?与本病有鉴别意义的阴性体征辅助检查记录患者就诊前在其它医疗机构或本医疗机构已行的检查,记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号(如 CT 、病理检查) 、结果、有无报告单等。诊断?按规范书写诊断病名?不用症状代替诊断?按主要诊断、次要诊断排列?未明确诊断,应在病名后加“?”符号,尽量避免用“待查”、“待诊”处理?详细记录处理意见(包括必要的辅助检查等); ?处理过程、处理效果; ?药物治疗(药名、剂型、剂量、用法); ?对患者拒绝的检查或治疗应予以说明,必要时可要求患者签名。?处理后注意事项等; 签名?全名; ?字体清楚,易辨认; ?试用期医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名。急性会厌炎 XX年 XX月 XX日 XX时 XX分咽痛 5 小时患者因着凉,今天晨起时自觉咽部疼痛。 2 小时前患者感到咽痛加剧, 1 小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感,同时感到乏力,畏寒。没有发热, 没有呼吸困难。 PE:T 38 0CP 100 次/分R 34次/分 130/80mmHg 呼吸平稳。鼓膜无充血无穿孔,标志清晰。各鼻甲无肿胀,双中鼻道无脓涕无新生物。张口无受限,口臭明显,口腔较多分泌物畜流。扁桃体 I 度大,表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。无声嘶,无喉鸣。会厌充血,高度肿胀呈球形。声门无法窥及。颈部各区未触及肿大淋巴结,颈部各区无肿胀压痛。诊断:急性会厌炎 R:1. 留观,密切观察呼吸及生命体征 2. 向上级医师汇报 3. 静脉点滴抗生素及激素 4. 床旁备气管切开包 5. 病情平稳后行血常规检查签名: xxx