肝癌化疗栓塞治疗操作规范标准.doc

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原发性肝细胞癌经导管肝动脉化疗栓塞治疗
技术操作规X专家共识
中华医学会放射学分会介入学组
原发性肝细胞癌〔hepatocellularcarcinoma,HCC,以下简称肝癌〕是起源于肝细胞的恶性肿瘤。在中国,和术后可能发生的并发症和风险,签署介入治疗的知情同意书。
:术前4h禁饮食。
四、TACE手术操作程序
:患者仰卧,腹股沟与会阴部皮肤备皮、消毒、铺巾,局部麻醉。采用Seldinger方法,经皮穿刺股动脉,置放导管鞘,插入导管置于腹腔动脉或肝总动脉造影。造影图像采集应包括动脉期、实质期与静脉期。若发现肝脏某区域血管稀少或缺乏,则可能存在供养肿瘤的侧支循环,还需探査相应的动脉血管〔如选择性肠系膜上动脉、膈下动脉、胃左动脉等血管造影〕,以发现异位起源的肝动脉或侧支供养血管。对于严重肝硬化、门静脉主干与一级分支癌栓者,推荐经脾动脉或肠系膜上动脉造影行间接性门静脉造影,了解门静脉血流情况。
:根据肝动脉DSA造影图像,明确肿瘤的部位、大小、数目与供血动脉后,超选择插管至肿瘤供血动脉内灌注化疗。主要用药为蒽环类、柏类。每种药物一般需用生理盐水或5%葡萄糖液150－200ml稀释,缓慢注入靶血管,灌注药物的时间应>20min。
:根据肿瘤具体情况选择合适的栓塞剂。栓塞时必须超选择插管,尽量至肿瘤供血动脉内。一般用超液化碘油与化疗药物充分混合成乳剂,经导管缓慢注人。碘油用量应根据肿瘤的大小、肿瘤血供情况而定,一般不超过20ml。透视下依据肿瘤区碘油沉积情况,瘤周是否出现门静脉小分支影为界限,碘油如滞留在血管内或有反流,应停止注射。如有肝动脉-门静脉分流和〔或〕肝动脉-肝静脉分流,可酌情选用PVA微球、无水乙醇、明胶海绵、弹簧圈等栓塞,再注人碘油,或将适量明胶海绵颗粒与碘化油混合,然后缓慢注人。
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：肝动脉化疗栓塞后再次行肝动脉造影,了解肝内血供与肿瘤病灶的栓塞情况。
:栓塞完毕,拔除导管与导管鞘,压迫穿刺部位止血,包扎伤口。患者仰卧,穿刺侧下肢伸直、制动6－12h。若采用缝合器或其他止血器成功止血后,右下肢制动时间缩短至2h。
五、TACE操作注意事项
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TACE属于三级介入手术,术者必须是具有主治医师以上职称的有资质的专业人员。
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介入手术室必须配备具有数字减影功能的X线成像设备；介入手术时对患者应有心电监护、保留静脉输液通道。
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〔1>若无肝动脉栓塞禁忌证,一般不做单纯的肝动脉灌注化疗。
〔2>化疗药物应根据患者情况,选择1~3种药物联合使用。提倡使用细胞周期非特异性化疗药物,如:蒽环类和丝裂霉素,铂类抗肿瘤药物；对于细胞周期特异性药物,如:氟尿嘧啶类药物,需连续使用3~4天。
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〔3>在实施TACE治疗之前,需检测乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒标志物与HBV-DNA和HCV-DNA滴定度。由于化疗药物可以激活病毒,需给予抗病毒治疗。即使是仅有HBsAg阳性,目前亦建议抗病毒治疗。
、肝功能与周围正常组织的保护:
TACE栓塞时导管应尽可能超选择插管至肿瘤供血动脉,最大限度地发挥杀灭肿瘤的作用；导管头端必须超过胆囊或胃十二指肠的供血动脉分支方可进行栓塞。如果技术上导管头端难以超过上述动脉,应先采取有效的保护性栓塞〔如使用明胶海绵或不锈钢弹簧圈等将胃十二指肠动脉起始部完全堵塞〕,再实施化疗栓塞；避免栓塞胆囊动脉,以保护胆囊。
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肝癌TACE治疗常用栓塞剂有碘油化疗乳剂、明胶海绵颗粒、各种栓塞微粒与不常使用的弹簧圈和无水乙醇等。碘油化疗乳剂是由化疗药物和超液化碘油配制而成。乳剂的配制方法较多,较为简单的是用60%的碘对比剂溶解化疗药物后再与碘油混合进行乳化。一般情况下对比剂与碘油的比例为1:1。可根据需要调整比例以获得不同黏稠度的乳剂。碘油一次用量以不超过20ml为宜。选择明胶海绵颗粒或其他栓塞微粒时,颗粒的直径应以可达到肿瘤血管床或小动脉为准。对于TACE不常使用的栓塞材料临床上应慎用,例如弹簧圈虽然可栓塞肝固有动脉主干,但栓塞后可能影响后续治疗；无水乙醇和鱼肝油酸钠的作用强烈,可能引起严重并发症。
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肝动脉栓塞时先用末梢类栓塞剂行周围性栓塞〔如碘化油〕,再行中央性栓塞〔如明胶海绵〕。在患者病情允许的情况下,栓塞剂用量应充足,尤其是在首次栓寒时。尽最避免栓塞剂进入非靶器官。一般末梢性栓塞的效果优于小动脉和肝动脉主干栓塞；完全性栓塞效果优于部分性栓塞。栓塞时应尽量栓塞肿瘤的所有供养血管,以使肿瘤去血管化。注意不要将肝固有动脉完全闭塞,以