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住院病历
姓名:
籍贯:
性别:
民族:
年龄:
入院日期:
婚姻:
记录日期:
职业:
病史陈述者:
单位或住址:
可靠程度:
主诉:指促使患者就诊的主要症状(或体征)及其持续时间。
现病史:
既往史:否认高血压、冠心病史,否认肝炎、结核病史及其密切接触史,无手术史、外伤史及输血史,无过敏史,预防接种按计划进行。
系统回顾:
呼吸系统:无咳嗽、咳血、胸痛、发热、盗汗史。
循环系统:无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。
消化系统:无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。
泌尿生殖系统:无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。
血液系统:无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。
内分泌及代谢:无发育畸形,性功能改变,第二性征变化及性格的改变,有无闭经、泌乳、肥胖等改变;有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史;有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。
肌肉及关节:无红、肿、热、痛和活动障碍史。
神经系统:无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。
个人史:无外地久居史,无血吸虫病疫水接触史,无地方病或传染病流行区居住史,无毒物、粉尘及放射性物质接触史,生活较规律,缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶游史,无性病史。
月经及婚育史:月经初潮岁,经期天,周期天,末次月经日期,经量中等,无痛经,月经规律。适龄结婚,G2P2,育有1子1女,家庭和睦,配偶体检,子女体健。
家族史:无其他家族性遗传病、传染病史,无冠心病早发家族史,无糖尿病、高血压家族史。
体格检查
体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 mmHg
身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比(内分泌科要求)
一般情况:发育正常,营养良好,体形正常,无急、慢性病容,自主体位,表情自然,神志清楚,步入病房,查体合作。
皮肤、粘膜:色泽正常,湿度正常,弹性良好,未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。
淋巴结:全身及局部浅表淋巴结未及肿大。
头部:头颅大小及形态正常,无异常包块或凹陷,无压痛。头发色黑,分布均匀。
眼:眉毛分布均匀,无稀疏脱落,眼睑无水肿,无倒睫。眼球无异常凸出及凹陷。眼球运动正常,无震颤。结膜无充血、无苍白,巩膜瓷白无黄染,角膜透明无白斑。双侧瞳孔等大等圆,直径
2mm,直接、间接对光反射存在。调节反射,辐辏反射存在
耳:耳廓外形正常,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力粗测正常。
鼻:鼻外形正常,无鼻翼扇动,鼻中隔居中,鼻腔通畅,无出血,无异常分泌物,鼻窦区无压痛。
口腔:口唇无紫绀,粘膜粉红无溃疡,无缺齿龋齿义齿,牙龈无出血无溢脓,舌苔薄白,伸舌居中无震颤,咽无充血,悬雍垂居中,扁桃体未见肿大。
颈部:双侧对称,无包块,颈软无抵抗,未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张。气管居中,甲状腺无肿大,未及结节,未闻及颈部血管杂音。
胸部:胸廓对称,无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。胸壁无水肿、皮下气肿、肿块,无胸壁静脉怒张。
肺脏:
视诊:双侧呼吸运动对称,肋间隙正常。
触诊:胸廓扩张度对称,语颤对称,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。
叩诊:叩诊清音,肺下界在右锁中线第6肋间、双侧腋中线第8肋间、双侧肩胛线第10肋间,肺下界移动