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轨迹交叉理论分析国航“ 4 • 15”空难
轨迹交叉理论是一种从事故的直接和间接原因出发研究事故致 因的理论。该理论主要观点是，在事故发展进程中，人的因素运动轨 迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时间和空间， 既人的不
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轨迹交叉理论分析国航“ 4 • 15”空难
轨迹交叉理论是一种从事故的直接和间接原因出发研究事故致 因的理论。该理论主要观点是，在事故发展进程中，人的因素运动轨 迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时间和空间， 既人的不
安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、 同一空间或者说人的不 安全行为与物的不安全状态相通，则将在此时间、此空间发生事故。 轨迹交叉理论作为一种事故致因理论，强调人的因素和物的因素在事 故致因中占有同样重要的地位。按照该理论，可以通过避免人与物两 种因素运动轨迹交叉，即避免人的不安全行为和物的不安全状态同时、
事故：
2002年4月15日上午北京时间10点25分，国航CA129航班
在韩国釜山金海国际机场附近撞山坠毁。 机上共有166名乘客 和机组人员，仅有39人生还。
致害物：雨、雾。
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起因物：恶劣的天气。
不安全状态：
1）当地由于火山的缘故天气变化较大，且容易出现大
雾云雨天气，造成能见度降低，直接影响飞行员的目 视分辨地面地形和跑道视程的能力；
2） 编号为B-2552的波音767飞机（即国航CA129航
班）于 1 985年投入使用，飞机比较陈旧。一位曾经乘 坐过该飞机的机务人员称“飞机老得不能再老了” ；
3） 釜山机场“净空条件”不友好，即机场附近地形并 非平原；
4） 当时釜山机场天气恶劣， 不符合波音 767 飞机反向 着陆条件。
受害人：乘坐该飞机的乘客及机组人员，空难伤亡人员的家属
肇事人：管制员、机组人员。
不安全行为：

1 ）航班起飞前两个小时，北京机场空中交通服务室 就发出 767 机型的飞行计划， 但釜山机场管制员一直 到飞机欲降落时， 仍一再向机组询问是什么机型。 这 是造成指挥错误的根本原因。
2）航班起飞前两个小时，北京机场空中交通服务室 就发出 767 机型的飞行计划， 但釜山机场管制员一直 到飞机欲降落时， 仍一再向机组询问是什么机型。 这 是造成指挥错误的根本原因。
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3）塔台指挥员严重失职。按照规定，飞机降落时， 塔台指挥员必须目视监控飞机降落情况，给予引导。 但是，釜山机场塔台指挥在发给飞机着陆许可指令后 的瞬间就看不到飞机了， 这说明当时的气象条件已经 不符合降落条件。
4）塔台没有将失去飞机目视监控的情况及时通报机 组，如果当时能果断通知机组，机组将中止降落。而 且，失去对飞机目视监控后， 塔台指挥员没有利用雷 达对飞机实施有效的监控和指挥， 如果能及时转为雷 达监控，指挥员完全有时间发现飞机接近控制区， 从 而提醒机组采取果断措施。
5）管制员不了解航班情况，从通话录音中发现，在 飞机失事前的五十秒内， 塔台指挥员四次与机组通话 询问机组能否落地、机组的意图、飞机的位置，且没 有一次对机组提出明确的指令和警告， 牵制和分散了 机组的精力。
6）指挥其下降的韩方交通管制员是一个无管制执照 的见习管制员，其英语能力较差且年龄不到 24