食品流通许可申请表
名称
经营场所
省(区、市) 市(地、区) 县
负责人
联系电话
固定电话
手机
主体类型
经营面积
平方米
正本数量
1 (份)
传真电话
副本数量
(份)
E-mail
邮政编码
许可范围
经营方式:
1、批发□
2、零售□
3、批发兼零售□
经营项目:
1、预包装食品□
2、散装食品□
本单位(本人)承诺申请流通许可证所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。
申请人签字(盖章): 指定代表或委托代理人签字(盖章):
年月日年月日
负责人、食品安全管理人员名录
姓名
性别
民族
户籍登记住址
证件名称及号码
国籍
职务
备注:食品经营单位负责人应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章。
负责人承诺(声明):
本人向许可机关郑重声明:过去五年内,本人担任主管人员所在的食品生产经营单位,不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。同时,本单位将严格遵守《食品安全法》第九十二条第一款的规定。
谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认。
签字(盖章):
负责人、食品安全管理人员身份证件复印件粘贴处
负责人、食品安全管理人员身份证件复印件粘贴处
负责人、食品安全管理人员身份证件复印件粘贴处
负责人、食品安全管理人员身份证件复印件粘贴处
负责人、食品安全管理人员身份证件复印件粘贴处
负责人、食品安全管理人员身份证件复印件粘贴处
注:如本页不够粘贴,可复印使用。
经营场所证明
名称
经营场所
省(区、市) 市(地、区) 县
产
权
人
证
明
同意将位于上述地址平方米的房屋以方式提供给该单位使用,使用期限为
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