健康状况登记表和健康承诺书
姓 名
联系电话
报名岗位
近14天内有无进出新型冠状病毒肺炎疫情中高风险地区
有□ 无□
有无接触疑似、确诊新型冠状病毒肺炎患健康状况登记表和健康承诺书
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联系电话
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近14天内有无进出新型冠状病毒肺炎疫情中高风险地区
有□ 无□
有无接触疑似、确诊新型冠状病毒肺炎患者史
有□ 无□
目前健康状况（有则打“√”，可多选）：
发热（ ） 咳嗽（ ） 咽痛（ ） 胸闷（ ）
腹泻（ ） 头痛（ ） 呼吸困难（ ） 恶心呕吐（ ）
其他需要说明情况
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任。
承诺人签名： 日期：
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