甲减的诊疗规范.ppt

甲状腺机能减退症的诊疗
甲减
甲减是由于甲状腺激素合成及分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征。临床甲减患病率为l％左右，随年龄的增长而增加，以女性居多，晚期常表现为黏液性水肿。
近年来甲状腺疾病的发生率呈上升趋势，昏迷的抢救。
甲状腺片
甲状腺片为猪和牛的甲状腺提取物，其内含T4T3的比值约为4：I（50 ug LT4/)，但其有效成分随动物种类、其食物中含碘量等条件的影响变异较大
可引起高T3血症，至心率增快，心律失常，仅作为备选药物短期使用，心脏病患者不宜应用.
原发性甲减的替代治疗
永久性甲减需用甲状腺激素终生替代治疗。替代治疗总原则是个体化、从小剂量开始、逐渐增加剂量，达到有效剂量后长期维持。维持剂量可随病情变化及季节更替有所变动。
小剂量开始，逐渐加量。
药物加量至目标值所需时间要根据年龄、体重和心脏状态决定。
对于年龄<50岁，既往无心脏病史患者可以尽快加量达到目标剂量；
年龄>50岁患者服用L-T4前应常规检查心脏状态，起始剂量一般25～50 ug·d～，每1—2周增加25 ug，直至达到治疗目标。
老年人患者，尤其合并缺血性心脏病者起始剂量更少，12．5—25 ug·d“开始，每2～4周增加12．5～25 ug，有心绞痛及心动过速症状要及时减量，监测心电图，以免发生心肌缺血及心律失常，因药物所致心肌缺血、心力衰竭或致死性心律失常的危险性远远高于甲减持续状态的危害性。
发育期青少年甲减替代治疗时应尽快达到有效剂量，以免影响生长发育。剂量一般为每日2—2．5 ug-kg“(理想体重)，如无心肺疾病，可开始即予此剂量给药，数日内血清T4可达正常范围，T3达正常范围一般需2—4周，血促甲状腺激素(TSH)浓度降低达正常范围约需6—8周，以后根据化验结果调整用药剂量。
LT4
成年患者LT4替代剂量为1．6～1．8 ug·kg一·d一；
儿童大约2．0 ug-kg一·d～；
老年人则需要较低剂量，大约1．0 ug·kg～·d～；
甲状腺癌术后患者需要剂量约为2．2 ug·kg～·d～，
抑制促甲状腺激素(TSH)低危者<0．5 mU·L～；高危者<0．1 mU·L～，以防止肿瘤复发。
甲状腺片
目前应用仍较普遍的，使用时同样从小剂量开始，起始剂量10～20 mg，根据需要监测甲功进行调整，直至有效剂量，个体需要差异量较大，40—120 mg·d一不等。该药的甲状腺激素含量不恒定，T3／T4比值较高，容易导致高T3血症。
甲减合并妊娠 积极治疗
甲减合并妊娠发生率约0．1％
合并亚临床甲减约2％一5％。
在胎儿甲状腺功能完全建立之前(即妊娠20周以前)，胎儿脑发育所需甲状腺激素主要来源于母体，母体甲状腺激素的缺乏可导致胎儿智力发育障碍。
妊娠过程中发现的甲减92％为亚临床甲减，甲减或亚临床甲减一经诊断，即予L-T。
2．0 ug-kg～·d一治疗。治疗目标及监测同上。
对妊娠前已确诊甲减的患者，应充分应充分替代治疗使甲状腺功能正常6个月后再怀孕。一般来说，妊娠期间，孕妇对甲状腺激素的需要量要增加30％一50％，达标时间越早越好(最好在妊娠8周内)。在整个妊娠期间，血清TSH水平应保持在2．5～0．3 mU·L～，血清FT4保持在非孕妇女正常范围的上1／3水平，2—4周监测1次，调整LT4剂量。
TSH达标后，每6—8周监测1次，
一般需要剂量为2．0 ug-kg～·d“¨1。
中枢性甲减
中枢性甲减的治疗不能把TSH作为监测目标，而要维持血清TT4/FT4。在正常范围，给药方法及原则同原发性甲减。
中枢性甲减的治疗建议维持血清FT4在正常范围的上1／3水平。
本病常有性腺、肾上腺受累，应注意询问相关症状，检查性腺及肾上腺皮质功能，如果合并肾上腺皮质功能减退，治疗时应先补充肾上腺皮质激素再予甲状腺激素，至少二者同时给药，以免代谢率增加诱发垂体危象
亚临床甲减
血清TSH升高而游离LT4T3正常且患者无明显甲减症状、体征的一种状态。
发生率>60岁女性中可达20％，>74岁男性中可达16％。其中TSH<10 mU·L“的占75％，甲状腺自身抗体阳性的占50％一80％，大约每年3％一18％患者会进展为临床甲减。
是冠心病和动脉粥样硬化的独立危险因素
不是所有亚临床甲减均需替代治疗。
小于45岁一定治疗
在老年人群中(85—89岁)，亚临床甲减与低死亡率相关，并不影响他们的生活质量¨
一般来说，TSH>10 mU·L/1的患者，因其有较高的甲减发生率，且治疗后临床症状、肌肉功能、精神状态、生育能力及心功能均可改善，血脂明显下降，给予适当替